食管胃底静脉曲张新分型在ESVD中的临床
即使平凡，也要活得有滋有味，就算普通，也要活得有始有终。
一、基本概念：
食管胃底静脉曲张是门脉高压的具体表现，主要由胃冠状静脉、胃后静脉和胃短静脉导致。
1、胃冠状静脉（由门静脉主干分出），其可以以单支的形式进入胃或食管(进入食管的即为高位支)，也可以以分支的形式进入胃，但不会以分支的形式进入食管。
2、胃后静脉（由脾静脉主干分出），其可以主干形式进入胃或食管，也可以以分支的形式进入胃，进入食管的血管仅是一个分支，即高位支。
3、胃短静脉（由脾静脉主干分出），其进入食管的情况非常罕见，而进人胃底常见。
4、食管静脉曲张的尽头是奇静脉或半奇静脉。
5、孤立性静脉曲张的尽头是左肾静脉，少见的是下腔静脉等。
：无论是胃冠状静脉还是胃后静脉均可以形成食管旁静脉曲张，如果合并食管静脉曲张，均常以单支的形式进人胃或食管。胃短静脉参与食管胃连通静脉曲张少，往往参与脾肾分流或胃肾分流。
二、新食管胃底静脉曲张分型（即从来源静脉曲张穿通支进出食管胃底的部位和从进人食管或胃底的静脉曲张支数多少以及穿出食管胃底静脉曲张的支数多少来定义静脉曲张分型）
E-E-1-1：
来源静脉曲张穿通支位于贲门齿状线以上食管，为单支来源，在食管腔内以单支形态存在，以单支形态穿出食管。
第一个E表示为静脉曲张进入食管，第二个E表示静脉曲张穿出食管。第一个数字1表示来源支为一支，第二个数字1表示穿出静脉为ー支。
2.E-E-1-2：
来源静脉曲张穿通支位于贲门齿状线以上食管，为单支来源，在食管腔内以多支网状形态存在，以多支形态穿出食管。
第一个E表示为静脉曲张进入食管，第二个E表示静脉曲张穿出食管。第一个数字1表示来源穿通支为一支，第二个数字2表示穿出静脉为两支或两支以上形态。
3.G-E-1-1：
来源静脉曲张穿通支位于贲门齿状线以下胃底，为单支来源，在食管胃底以单支形态存在，以单支形态穿出食管。
G表示为静脉曲张进入胃底，E表示静脉曲张穿出食管。第一个数字1表示来源穿通支为一支，第二个1表示穿出静脉为1支。
4.G-E-1-2：
来源静脉曲张穿通支位于贲门齿状线以下胃底，为单支来源，在食管腔内以多支网状存在，再以多支形态穿出食管。
G表示为静脉曲张进人胃底，E表示静脉曲张穿出食管，第一个数字1表示来源支为一支，第二个数字2表示穿出静脉为两支和两支以上。
5.G-E-2-2：
来源静脉曲张穿通支位于贲门齿状线以下胃底，为多支来源，在食管腔内以多支网状形态存在，以多支形态穿出食管。
G表示为静脉曲张进入胃底，E表示静脉曲张穿出食管。第一个数字2表示来源穿通支为两支或以上，第二个数字2表示穿出静脉为两支或两支以上形态穿出。
6.G-G-1-1：
来源静脉曲张穿通支位于胃底，以单支形态存在于胃底，以单支形态穿出胃底，最终汇入肾静脉或其他腔静脉。
第一个G表示为静脉曲张进入胃底，第二个G表示静脉曲张穿出胃底。第一个数字1表示来源支为一支，第二个数字1表示穿出静脉为一支。
7.G-G-2-1：
来源静脉曲张穿通支位于胃底，为多支来源，在胃底以多支形态存在，单支形态穿出胃底，穿出的血管有可能隐藏在来源血管内，内镜无法窥视，最终以单支形态汇入肾静脉或其他腔静脉。
第一个G表示为静脉曲张进入胃底，第二个G表示静脉曲张穿出胃底。第一个数字2表示来源支为两支或以上，第二个数字1表示穿出静脉为一支(只可能是一支)。
这个分型解決了血流方向的认识，加深了对进出管腔的静脉的认识。对于静脉曲张的程度及风险因素，可以结合LDRF分型判断静脉曲张的程度及风险因素。
附：食管胃底静脉曲张特点（a、单支食管静脉曲张，往往粗大，没有红色征。b、多支食管静脉曲张，为网状，多有红色征。各静脉曲张可以粗细不一。越是粗细不一，越表明它们可能来源于胃底不同主干。c、来源于同一主干的静脉曲张各分支之间能相通，d、来源于不同主干的静脉曲张各分支之间不一定相通。只有其主干完全阻断后，硬化剂才能在分支血管中停留，血管才能硬化消失。e、各型静脉曲张可以相互重叠和转换，因此，食管胃底静脉曲张显得复杂多样）
三、食管胃底静脉曲张可能的机理：
1、吊床理论:食管胃底连通型静脉曲张，仿佛是一个吊床，两头是粗大静脉，中间是细小网状静脉，如果，吊床向上方移动，那么胃底或食管下段将以主千血管为主。如果，吊床向下方移动，那么胃底或食管下段将以网状血管为主。这对胃底静脉曲张组织胶栓塞非常有指导意义。胃底以主干为主的，栓塞点数少，但是，单次注射量要大。胃底以网状为主的，栓塞点数多，而单次注射量要小。
2、瓶颈理论:食管胃底连通型静脉曲张，由于受贲门挤压，相对胃底静脉曲张压力会突然升高，故齿状线下方为常见出血部位。
3、等容理论和上下游关系:食管胃底连通型静脉曲张，是一个完整的血流，胃底为上游，食管为下游。上下游血量相当。如果，胃底血量明显超过食管静脉的血量，那么，胃底静脉必然存在向肾静脉分流可能。如果，过分地封堵食管静脉，不利于血流回到体循环，必然造成胃底静脉曲张压力进行性升高，不仅加快静脉曲张复发，还会促进胃底曲张静脉破裂出血。
4、竞争抑制:门脉高压引起的侧枝循环是依次出现的，不可能患者的所有潜在侧枝均同时开放，相当于一种竞争抑制，谁最先开放，谁就充分扩张。只有，先开放的侧枝不能有效分流，才会有其他一组侧枝开放。如果，先开放的侧枝栓塞后，必然潜在侧枝将开放。
5、分而治之:对于脾肾分流，胃肾分流的血管，组织胶栓塞时，异位栓塞的风险极大。一旦异位栓塞，患者生命极难挽回。所以，内镜下必须用金属夹或尼龙绳等先阻断静脉血流后，将流动的血管分割为血流静止的两到三个部分，再组织胶栓塞，从而杜绝异位栓塞出现
6、抓大放小:对于食管胃底连通型静脉曲张，在胃底栓塞时，必须栓塞静脉压力大的静脉，放弃静脉压力小的血管;栓塞最主干静脉，放弃分支血管，减少组织胶用量，才能体现精准的理念。
四、内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术（ESVD）治疗步骤：
1、首先根据CT血管成像或者MR血管成像，对应食管胃底静脉曲张的新分型。
2、再根据食管胃底静脉曲张新分型，在高清电子胃镜下（或者超声内镜下）查找由胃冠状静脉、胃后静脉或者胃短静脉等来源静脉穿入食管或胃底的部位。
3、然后使用透明内镜注射针，在来源静脉穿入食管胃底的部位试穿刺，（或者使用超声内镜引导穿刺），找到来源静脉后，注射聚桂醇+组织胶+空气（或聚桂醇或高渗葡萄糖或生理盐水）封堵来源静脉。
4、最后对食管内分支曲张静脉，使用聚桂醇注射，硬化闭塞曲张静脉。
5、对于脾肾分流和胃肾分流的患者（即G-G-1-1型和G-G-2-1型）可先采取金属夹或尼龙圈机械阻断或部分阻断血流。然后再适当剂量硬化剂和组织胶注射入曲张静脉，最大限度地防止组织胶的异位栓塞。
6、对于食管胃底连通型的静脉曲张治疗重点应该放在胃底上游血管，食管的下游血管应该放弃或少量干预，保持适量的通畅，反而会减轻食管静脉压力，降低静脉曲张出血风险。
7、患者需每年复查内镜，一旦发现新的静脉曲张，继续上述操作，内镜治疗食管胃底静脉曲张的终点，是将食管胃底潜在静脉均消失，从而达到根治食管胃底静脉曲张的目的。
附：内镜下判断曲张静脉来源及流出端小技巧：使用内镜注射针外鞘去压迫曲张静脉，张力大的为来源端，张力小的为流出端。
参考文献：《内镜下精准食管胃静脉曲张断流术》李坪著。
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