原发性胆汁性胆管炎自身抗体的研究进展
来源：中华肝脏病杂志
作者：石亚星章宗籍申丽娟
摘要
原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种慢性、进行性、肝内胆汁淤积性疾病，其发生发展过程中伴随着自身抗体的滴度变化。然而，其发病机制尚不明确，自身抗体的变化幅度及其在PBC时发挥的作用尚未完全清楚。因此，目前缺乏对PBC患者早期明确诊断的有效方法。寻找特异性的PBC自身抗体标志物，将大大提高诊断效率，为早期开始治疗争取时间，从而提高PBC治疗效果、改善患者预后。现概括几种PBC相关的血清自身抗体标志物。
正文
原发性胆汁性胆管炎（primarybiliarycholangitis，PBC），是一种慢性、进行性、胆汁淤积性肝脏疾病，最终可引起肝脏纤维化，甚至进展为肝硬化和肝衰竭，危及生命。PBC多发病于围绝经期女性，起病隐匿，临床表现以疲乏无力、皮肤瘙痒为主，无特异性[1-3]。目前研究发现，PBC为一种环境和遗传等多种因素相互作用引起的自身免疫性疾病，其发生发展过程中伴随着多种自身抗体的浓度变化。其中，抗线粒体抗体（anti-mitochondrialautoantibodies，AMA）是目前已知的PBC相关自身抗体中最具有代表性的抗体类型。现临床上PBC的诊断主要是依据实验室检查——碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）升高和AMA阳性。AMA阴性的患者常需进行肝脏穿刺活组织学检查以进一步明确诊断[3]。但肝穿刺不仅给患者带来不适和疼痛，也不适用于有过度肥胖、血友病、右侧胸膜腔或右侧膈肌以下感染等情况的患者。因此，需努力找到新的诊断方法以提高PBC诊断效率，为PBC患者的早期诊断和及时开始有效的治疗争取时间。
然而，目前PBC发病机制尚不完全明确，虽已确定自身抗体的滴度变化与PBC的发生发展相关，但具有特异性的自身抗体的种类及其作用机制尚不完全清楚。因此，明确PBC患者自身抗体的改变，寻找特异性的PBC自身抗体标志物，对提高诊断效率，尽快开展有效治疗非常重要。本文就PBC的自身免疫性抗体检测方面的研究进展作以下综述。
一、
抗线粒体抗体
AMA是目前公认的用于诊断PBC的自身免疫性抗体[4]。其靶抗原是线粒体膜上的多种蛋白质，检测方式为间接免疫荧光。按照免疫荧光模型特点将其分为M1～M9亚型，其中M2型与PBC的联系最为紧密，被用作PBC实验室检查指标，其本质是位于线粒体内膜上的丙酮酸脱氢酶与α-酮酸脱氢酶复合体[5]。AMA-M2诊断PBC的特异性可达90%～95%，且在患者出现明显的临床症状之前就能通过实验室检查进行诊断，因此AMA-M2具有早期诊断价值[3，6-7]。不仅如此，AMA似乎比ALP更具有临床诊断价值。在最近的一项研究中，Sun等[6]对67例AMA阳性而ALP处于正常水平的患者的肝脏活组织病理检查结果进行分析，发现80%以上的病人出现了典型的PBC组织学表现。但是，AMA与疾病分期、病程进展和疾病治疗效果方面并无相关性[8]。另外，除了PBC，AMA还可见于系统性硬化症[9]、淋巴瘤[10]等。因而，虽然AMA-M2对PBC具有较高的早期诊断价值，但由于其非特异性和PBC时血清AMA可能出现阴性或者弱阳性的特点，对PBC的诊断仍然具有较大的局限性。
二、
抗核抗体（antinuclearantibody，ANA）
ANA是一类自身抗体的总称。ANA可在多种自身免疫性疾病中出现，现被广泛应用于PBC的研究，超过50%的PBC患者可以出现ANA阳性[11]。以下是目前研究中发现的与PBC关系较为密切的ANA类型。
1.核膜型——抗gp抗体和抗核孔复合物（p62）抗体
（1）抗gp抗体：抗gp抗体在PBC中具有较高特异性，而且与PBC预后相关[12-13]。与抗gp抗体阴性PBC患者相比，抗gp阳性患者的胆管损伤、肝功能受损更加明显，且在评估熊去氧胆酸（ursodesoxycholicacid，UDCA）的治疗效果方面也大有裨益[13-14]。Nakamura等[13]研究发现PBC患者经过UDCA治疗后，例患者中有10例（6.0%）的抗gp抗体消失。所有患者均处于临床I期，且肝脏生物化学指标ALP和丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）反应良好。与同期其他抗gp抗体持续阳性、ALP和ALT反应良好的患者相比，这些患者的肝脏损伤和胆管损伤程度较轻。另外，有研究发现抗gp抗体滴度的高低对PBC患者是否会发展为终末期肝衰有早期评估作用。在经UDCA治疗之后，抗gp抗体滴度持续维持在较高水平的患者将比抗gp抗体呈现阴性或者弱阳性的患者肝脏衰竭发生率显著增加[15]。因此，抗gp抗体是一项重要的PBC实验室检测指标。
（2）抗核孔蛋白P62抗体：P62是一种自噬蛋白。Sasaki等[16]研究发现P62的阳性聚集物在PBC患者的受损胆管中出现特异性增加。电镜结果提示P62可能在自噬小体和自噬溶酶体外形成聚集物，PBC的胆管炎症和胆管损伤的发病机制中很可能存在着细胞的自噬功能失调。因此，抗P62抗体的研究可以对PBC的发病机制有更深层次的了解。同时，抗p62抗体滴度增高也有助于PBC的诊断。
2.核点型：
抗sp抗体和抗sp抗体（1）抗sp抗体：抗sp抗体是PBC具有较高特异性的自身抗体，其特异性约为94%，而较少出现在其他自身免疫性疾病中，有助于PBC与其他类型的自身免疫性疾病进行鉴别诊断[17]。虽然抗sp抗体检测PBC的灵敏性较低，但其阳性在PBC各期均可出现，提示在PBC各个阶段都可以将抗sp抗体作为诊断的检测指标之一[18]。Tana等[8]通过一项长期临床随访研究发现，随着时间的推移，PBC患者血清抗sp抗体水平的变化与肝脏活组织学检查标本纤维化评分的变化呈显著负相关。因此，抗sp抗体水平的变化可能对肝脏纤维化程度有预测作用。Wang等[19]从基因角度研究证明PBC患者对sp有明显的遗传易感性。此外，相较于AMA-M2阳性的PBC患者，抗sp抗体阳性更多发生于AMA-M2阴性患者[20]。因而，将抗sp抗体检测列入PBC诊断指标可以提高PBC、特别是AMA-M2阴性PBC的诊断敏感性。
（2）抗Sp抗体：Sp是一种核蛋白，与sp同属斑点蛋白（speckledprotien，SP）家族，主要在白细胞表达，当机体受到干扰素、病毒等刺激时表达明显增高，与多发性硬化、克罗恩病、炎症性肠病等多种自身免疫性疾病有关[21]。现有研究表明抗sp抗体也是PBC具有临床意义的自身抗体之一。Granito等[22]对PBC、一型自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎和系统性红斑狼疮患者的血清抗sp抗体进行检测，发现抗sp抗体只在PBC患者中出现，且在AMA-M2阴性的患者中出现频率更高。虽然抗sp抗体阳性的PBC患者并未发现特异性的临床特征，但抗sp抗体的检测对抗AMA-M2抗体阴性PBC患者的诊断具有一定的临床意义。另外，抗sp抗体出现的同时几乎均伴随有抗sp抗体的产生。Sp和sp抗体之间是否相互作用共同促进PBC的产生和发展？目前尚不明确。探明这些问题可能会为PBC发病机制的研究提供重要的方向和线索。
3.着丝点型：
抗着丝点抗体（anti-centromereantibody，ACA）阳性可以出现在许多自身免疫性疾病。其中，在系统性硬化症（systemicsclerosis，SSC）中具有高度特异性，被认为是SSC的特异性自身抗体标志物。而PBC是SSC患者最常发生的自身免疫性肝脏疾病，因此，在PBC过程中也常常出现。有研究发现，在患者仅有PBC而无SSC时同样可能会有ACA阳性表现，且ACA与PBC的预后存在一定的联系[23-24]。Mandai等[24]对PBC患者血清ACA水平进行检测，发现与ACA阴性PBC患者相比，ACA阳性患者的肾小球滤过率更低，更易发生慢性肾脏疾病。此研究还发现ACA阳性是肾小球滤过率降低的一个独立危险因素，与年龄、性别、高血压等因素无关。因此，血清抗体ACA阳性标志着患者有更高的肾功能不全发生率，ACA是PBC一个必不可少的检测指标。
总体来说，ANA阳性更易发生于AMA-M2阴性的PBC中。对于临床表现疑似PBC，而AMA-M2表现为阴性的患者来说，ANA是重要的诊断指标。但ANA阳性不止能够出现在疾病状态下，在健康人群中也能发生，并且抗体滴度会随着年龄的增长而增高[25]。基于PBC的发病年龄特点，ANA在PBC诊断的应用中具有较大的限制。
三、
与PBC相关的其他自身抗体
1.肿瘤坏死因子样配体1A（TNF-likeligand1A，TL1A）和诱骗受体3（decoyreceptor3，DcR3）：
肿瘤坏死因子15（TNFSF15），是PBC的易感基因[26]。TL1A由TNFSF15编码，成为PBC的研究因子。Aiba等[27]对PBC患者和正常对照组的TL1A和DcR3进行检测，发现PBC患者的血清TL1A和DcR3水平比正常组显著增加。对PBC患者进行UDCA治疗，发现临床早期阶段的PBC患者血清TL1A和DcR3滴度均发生了明显下降，而处于晚期阶段的患者两者滴度均未发现明显变化。因此，TL1A和DcR3可能参与PBC的发生发展过程，并且对早期PBC的治疗具有一定的指导作用。
2.抗kelch样12抗体（KLHL12）和抗己糖激酶1抗体（HK1）：
KLHL12是与多巴胺D4受体相互作用的一种糖蛋白，通过E3泛素连接酶复合物促进多巴胺D4受体的泛素化[28]。HK1主要分布于脑，是细胞糖酵解过程中的限速酶。在HK1作用下，葡萄糖转化为葡萄糖-6-磷酸[29]。目前KLHL12和HK1作为新型PBC相关因子引起极大
