慢性病申请认定须知
故事的开始是这样
修医保字[]9号
关于印发修水县城乡居民医疗保险门诊特殊
慢性病业务操作经办规程的通知
各乡镇协管办，县乡定点医疗机构：
为加强我县城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病管理，做到统一鉴定程序，统一鉴定标准，统一医疗待遇，统一监督管理，保障患特殊慢性病参保人员的基本医疗权益，防止基金浪费，特制定《修水县城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病业务操作经办规程》，现印发给你们，请遵照执行。
年3月10日
修水县城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病业务操作经办规程
根据市人力资源和社会保障局关于转发《江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程(试行)》(九人社发[]32号)和市医疗保险局《关于进一步完善全市医疗保险特殊慢性病统一鉴定暂行规定的通知》(九医保字[]15号)精神,特制订本经办规程。
一、申请办理特殊慢性病病种
Ⅰ类8种：(1)恶性肿瘤、(2)系统性红斑狼疮、(3)再生障碍性贫血、(4)帕金森氏综合症、(5)慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、(6)器官移植后抗排斥治疗、(7)地中海贫血（含输血）、(8)血友病；
Ⅱ类21种：(9)精神病、(10)高血压病、(11)糖尿病、(12)结核病、(13)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架植入术)、(14)慢性心功能衰竭(心脏疾病合并心功能不全Ⅱ级以上)、(15)慢性房颤、(16)心肌病(原发性)、(17)慢性肝炎、(18)慢性支气管炎、(19)慢性阻塞性肺疾病、(20)慢性支气管哮喘、(21)肝硬化、(22)慢性肾病、(23)脑卒中后遗症、(24)癫痫、(25)重症肌无力、(26)血吸虫病、(27)儿童生长激素缺乏症、(28)系统性硬皮症、(29)类风湿性关节炎。
二、申请办理认定程序
1、参保人员或家属到当地乡镇卫生院领取《修水县城乡居民医疗保险特殊慢性病认定申请表》并填写相关内容；
2、参保人员或家属将填写的《修水县城乡居民医疗保险特殊慢性病认定申请表》、二级及以上定点医疗机构的病史资料、近五年内的诊疗记录、出院记录或出院小结、相关检查报告单交当地乡镇卫生院进行初审，初审后由乡镇卫生院交乡镇协管办登记、按病种分类汇总；
3、乡镇协管办每逢双月15日前将特殊慢性病认定材料报送县医疗保险事业管理局慢性病管理股进行复审；
4、县医疗保险事业管理局慢性病管理股每逢双月20日前将复审的特殊慢性病认定材料报送市医疗保险局慢性病管理科组织专家认定；
5、经市医疗保险局慢性病管理科审核认定的特殊慢性病病人，到当地乡镇协管办领取《特殊慢性病专用病历本》，建立慢性病档案，按规定进行治疗；
6、未通过审核认定的申请材料由乡镇协管办退回本人并说明原因。
三、认定标准及方法
特殊慢性病认定标准及方法按九江市医疗保险局印发的《关于进一步完善全市医疗保险特殊慢性病统一鉴定暂行规定的通知》（九医保字[]15号）文件规定的标准及方法执行，新增病种的鉴定标准以市医疗保险局的规定为准。
四、医疗管理
特殊慢性病的门诊费用必须是在乡镇及以上定点医疗机构发生的医疗费用。
1、在本县范围内的县、乡（镇）二级定点医疗机构就诊的特殊慢性病人实行“五定”管理:
(1)定点诊疗：经市审核认定的特殊慢性病人在本县内选择本医院医院。在定点医疗机构就诊时，必须出示城乡居民医疗卡（证）、患者本人身份证及《特殊慢性病专用病历本》。定点医疗机构应认真对人、对证、对病，杜绝冒名就诊。各定点医疗机构要成立特殊慢性病门诊诊疗室，确定慢性病责任医师并报县医疗保险事业管理局备案，非指定医师开具的特殊慢性病诊疗费用不得纳入医疗报销。
(2)定药品用量：由责任医师根据病情决定用药量，并按慢性病15天量（特殊情况不超过1个月量）的原则处方，经治医师必须认真书写门诊病历，记录药品用量情况。经治医师每次接诊应严格核对药品用量，不得重复、超量使用，避免浪费。
(3)定药品种类：由鉴定小组医疗专家确定治疗慢性病所需药品的范围，定点医疗机构医师应按此范围规范治疗与用药，超出此范围的门诊用药费用统筹基金不予支付；若病情变化需增加新的药品种类的，必须另行申报并提供相应病历资料。
(4)定诊疗项目：由鉴定小组医疗专家确定慢性病相关门诊检查的范围，超出此范围的诊疗项目费用，统筹基金不予支付。
(5)定时间：（1）肺结核病鉴定有效期1年（糖尿病性结核鉴定有效期2年），1年后仍未治愈的（糖尿病性结核2年后仍未治愈的），必须提出复核申请并提供近15天内的病历资料和相关检查报告，经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇；（2）恶性肿瘤鉴定有效期5年，5年后仍未治愈的，必须提出复核申请并提供近五年内复发资料和相关专家认定的资料，经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。
2、特殊慢性病人外出务工或特殊情况在县外医疗机构就诊治疗已认定的特殊慢性病，就诊机构必须是二级以上定点医疗机构，药品用量、药品种类、诊疗项目、治疗时间参照县内县乡定点医疗机构就诊的特殊慢性病人享受待遇标准执行。
五、医疗待遇
1、特殊慢性病门诊医疗待遇仅限于特殊慢性病人治疗所认定的特殊慢性病的费用，特殊慢性病人患其它疾病的不享受特殊慢性病门诊待遇。
2、门诊特殊慢性病在定点医疗机构发生的门诊医疗费用（可报费用），每年度按县级住院起付元标准自付一次，再按住院医疗的报销比例支付（即市内一级定点医疗机构报销比例为90%，市内二级定点医疗机构报销比例为80%，市内三级定点医疗机构报销比例为60%，市外公立医疗机构报销比例为50%），所支付费用实行年度限额，Ⅰ类特殊慢性病列入住院报销限额10万元以内，Ⅱ类特殊慢性病限额元。
3、同时患有同系统或同器官的多种Ⅱ类特殊慢性病不得重复申报，实行年度限额元；同时患有非同系统同器官的多种Ⅱ类特殊慢性病的，年度限额元。
六、报账程序
1、特殊慢性病人在县内县、乡定点医疗机构就诊实行即时结算，直接报销。
2、特殊慢性病人在县外医疗机构就诊，需将资料（门诊病历、门诊发票、处方或费用清单）送乡镇协管办登记和初审,由乡镇协管办交县医疗保险事业管理局复审后进行报销。
附件：修水县城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病认定申请表（此表可在修水医保局网站下载）
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哪些病种可以办理？？
修水县城乡居民医保申请门诊特殊
慢性病须提供的医学证明材料
1、恶性肿瘤：（1）病理报告、细胞医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）；（2）近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录；（3）其他与病种相关材料（CT、核磁共振、同位素、内窥镜）。
审核标准：疾病证明、（1）、（2）
2、系统性红斑狼疮：（1）除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告单；（2）一次以上抗核型贫血（白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少）的血象报告；（3）一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告；（4）一次以上抗核抗体阳性报告；（5）近三年内相关免疫学检查报告单；（6）连续的诊疗记录。
审核标准：疾病证明、（1）加（2）（3）（4）中任意两项
3、再生障碍性贫血：（1）骨髓细胞学检查报告单；（2）一次以上全血细胞减少、网织红细胞0.01的检查报告单；（3）近三年连续治疗的诊疗记录。
审核标准：疾病证明、（1）、（2）
4、帕金森氏综合症：（1）有服用多巴胺类药物史；（2）病史两年以上，有相应病历记录；（3）有一次该病的住院记录；（4）排除脑外伤、中风等疾病的检查报告。
审核标准：疾病证明、（1）加（2）（3）的任意一项
5、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）：（1）提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单；（2）近两年的门诊（住院）的腹透或血透治疗；（3）近三年内的诊疗记录；（4）与病种相关的其他检查资料。
审核标准：疾病证明、（1）、（2）
6、器官移植后抗排斥治疗：（1）器官移植手术记录单和出院小结；（2）本年度连续服用抗排斥药物治疗记录；（3）其他与病种相关的检查化验材料；（4）近三年内的诊疗记录。
审核标准：疾病证明、（1）、（2）
7、地中海贫血（含输血）：（1）血常规（病情评估）：小细胞低色素贫血，也可呈小细胞低色素但不贫血；（2）肝功能：溶血性黄疸；（3）血红蛋白电泳（确诊依据）：a)α地中海贫血：可正常，也可见HbH包涵体)，b)β地中海贫血：HbA2和HbF；（4）地中海贫血基因检测（确诊依据）；（5）其他溶血性贫血检测阴性（鉴别其他溶血性贫血）；（6）血清铁蛋白正常或升高（鉴别其他小细胞低色素贫血）；（7）肝脾彩超。
审核标准：疾病证明、同时具备（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）
8、血友病：（1）凝血因子测定异常：Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度；（2）凝血象报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良；（3）实验室全套：PT、APTT、TT报告；（4）脏器或关节出血（畸变）的相关材料；（5）近三年内连续治疗的就诊记录。
审核标准：疾病证明、（1）（2）加（3）（4）（5）中任一项。
9、精神病：（1）一次以上精神病出院小结；（2）连续一年以上门诊治疗精神病病历；（3）排除其他器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。
审核标准：医院出具的疾病证明、（1）或（2）的任意一项
10、高血压病：（1）两次以上在二级以上（含二级）定点医疗机构门诊和住院病历复印件，病历中须有血压测量记录（收缩压mmhg、舒张压mmhg）；（2）连续治疗高血压的病历记录；（3）近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；（4）近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）；（5）近五年以内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）；（6）近五年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）；（7）近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）。
审核标准：疾病证明、（1）、（2）加（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项
11、糖尿病：（1）两次以上血糖化验报告单：空腹血糖7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l；（2）近三年内连续使用降糖药或胰岛素的记录；（3）提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单；（4）血糖化验检查报告单；（5）其他与病种相关材料。
审核标准：疾病证明、（1）、（2）、（3）
12、结核病：（1）结核菌病原性检测阳性报告；（2）近一年内服用抗结核药物记录；（3）近一年内的胸片或CT检查及报告单。
审核标准：疾病证明、（1）、（2）
13、冠状动脉粥样硬化性心脏病：（1）冠脉支架置入手术记录单和出院小结；（2）冠状动脉造影检查阳性报告；（3）两次以上心电图ST、T明显缺血性改变，或负荷运动试验阳性；（4）心肌梗死病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）；（5）其他辅助检查：核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。
审核依据：疾病证明、（1）或（2）或（3）（4）两项都具备
14、慢性心功能衰竭（心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上）：（1）以下检查结果提示心脏病变：心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉照影、心脏超声检查等；（2）近三年来心脏彩超提示心脏舒缩异常，心脏泵出血量减少的阳性报告；（3）一次以上因心功能不全的住院记录；（4）近三年来连续诊疗记录。
审核标准：疾病证明、（1）、（2）
15、慢性房颤：（1）至少两次心电图提示房颤；（2）24小时动态心电图提示房颤；（3）排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤；（4）近三年来连续诊疗记录。
审核标准：疾病证明（1）（2）或（4）
16、心肌病（原发性）：(①扩张型心肌病、②肥厚型心肌病、③限制型心肌病)：（1）排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病；（2）心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大；（3）心电图检测显示心率失常；（4）出现充血性心力衰竭症状；（5）心肌酶谱检查显示心肌受损；（6）其他影像和实验室检查能提示心肌病的；（7）近三年来连续诊疗记录。
审核标准：疾病证明（1）（7）、（2）（3）（4）（5）（6）中任意两项
17、慢性肝炎：（1）提供近三年来至少两次以上的肝功能检查报告单；（2）近三年来连续治疗病历记录；（3）病毒性肝炎阳性检查报告；（4）肝硬化影像学检查阳性报告；（5）与病种相关的其他检查资料。
审核标准：疾病证明、（1）、（2）加（3）或（4）
18、慢性阻塞性肺疾病：（1）近三年内的肺功能报告单；（2）近三年内的胸片阳性报告单；（3）近三年内的CT阳性报告单；（4）两年以上病程和治疗记录；（5）其他辅助检查：痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性，支气管舒张试验阳性。
审核标准：疾病证明、（1）（2）（3）（5）
19、慢性支气管哮喘：（1）近三年内的肺功能报告单；（2）近三年内的胸片阳性报告单；（3）近三年内的CT阳性报告单；（4）两年以上病程和治疗记录；（5）其他辅助检查：痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性，支气管舒张试验阳性。
审核标准：疾病证明、（1）（2）（3）（5）
20、慢性支气管炎：（1）近三年内的肺功能报告单；（2）近三年内的胸片阳性报告单；（3）近三年内的CT阳性报告单；（4）两年以上病程和治疗记录；（5）其他辅助检查：痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性，支气管舒张试验阳性。
审核标准：疾病证明、（1）（2）（3）（5）
21、肝硬化：（1）提供近三年来至少两次以上的肝功能检查报告单；（2）近三年来连续治疗病历记录；（3）肝硬化影像学检查阳性报告；（4）与病种相关的其他检查资料。
审核标准：疾病证明、（1）（2）（3）
22、慢性肾病：（1）必要条件：GFR(肾小球滤率)60ml/min/1.73m2，持续时间≥3个月两次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）①肾损害（病理，血，尿，影像学异常）≥3个月；（2）有水肿及高血压病史；（3）肾功能受损的检查报告；（4）肾活检病理检查阳性报告；（5）近三年来连续治疗记录。(①肾损害（病理，血，尿，影像学异常）≥3个月。②GFR(肾小球滤过率)60ml/min/1.73m2，持续时间≥3个月。具有以上两条的任何一条者，就可以诊断为慢性肾脏病。
审核标准：疾病证明（1）、（2）（3）（4）其中一项
23、脑卒中后遗症：（1）至少一次脑部CT检查报告单；（2）其他与病种相关材料；（3）近三年内连续治疗的病历记录。
审核标准：疾病证明（1）（2）（3）
24、癫痫：（1）因癫痫发作的入院诊疗记录；（2）近三年来连续治疗记录。
审核标准：疾病证明（1）（2）
25、重症肌无力：（1）最少一次因肌无力入院诊疗记录；（2）肌电图异常报告；（3）病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头处改变、胸腺病变；（4）血清自身抗体阳性报告；（5）其他辅助实验阳性报告：肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等；（6）近三年来连续治疗记录。
审核依据：疾病证明、（1）、（2）、（3）（4）（5）中任意一项
26、血吸虫病（慢性血吸虫、晚期血吸虫）：
1）、慢性血吸虫病：（1）有疫水接触史；（2）可有腹痛、腹泻或脓血便、多数有以左叶为主的肝肿大，少数伴脾肿大；（3）粪检查出虫卵或毛蚴。无治疗史者直肠活检发现虫卵沉积；有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵；（4）无治疗史或治疗时间在3年以上病人，环卵沉淀试验环沉率≥3％及（或）间接血凝试验滴度≥1：10，酶标记反应阳性。
审核标准：疾病证明、具备（1）、（2）为疑似病例；具备（3）为确诊病例；具备（1）、（2）、（4）可作临床诊断
2）、晚期血吸虫病：（1）反复接触疫水或有明确的血吸虫病史；（2）有门脉高压症状、体征或有侏儒或结肠肉芽肿表现；（3）粪检查到虫卵或毛蚴，直肠活检病理提示虫卵沉积；（4）血清学诊断阳性，参见慢性血吸虫病诊断标准。
审核标准：疾病证明、具备（1）、（2）为疑似病例；具备（1）、（2）、（3）为确诊病例；具备（1）、（2）、（4）可作临床诊断。
27、儿童生长激素缺乏症：
1）、国际GH协会诊断标准：（1）身高低于同龄人。同性别正常人2个标准差；（2）基因诊断（如Prop-1和POU1F1突变）；（3）骨龄检查，中枢神经系统MRI和CT检查；（4）GH激发试验的血GH峰值低于10ug/l，伴或不伴血IGF-1及IGFBP-3降低（低于同龄人，同性别正常人2个标准差）；（5）排除Turner综合征，甲减，慢性系统性疾病等其他影响生长发育的疾病。
2）、上海市儿科研究所诊断标准：（1）身高低于同年龄，同性别正常人2个标准差或第3百分位（根据Stadiometer测定）；（2）生长速度小于4cm每年；（3）骨龄落后于同年龄，同性别正常均值2年以上（根据Greulich-pyle图谱评价）；（4）三种GH激发试验（L-多巴，可乐定及GHRH）的血GH峰值均小于10ug/l；（5）排除引起生长迟滞的其他疾病。
3）、湖南湘雅医学院内分泌研究所诊断标准：（1）身高增长率小于4cm每年，较同龄同性别正常人均值低2个标准差以上；（2）典型的临床表现，面容体态幼稚，第二性征发育延迟或缺乏；（3）骨龄检查结果均较实际落后2年以上；（4）L-多巴及胰岛素低血糖激发试验提示GH峰值小于5ug/l；（5）排除体质性身材矮小，器质性疾病，内分泌代谢疾病及遗传病。
审核标准：疾病证明、同时具备（1）（2）（3）（4）（5）
28、系统性硬皮症：（1）掌指关节近端的硬皮变化一项（可累及整个肢体、面部、全身及躯干），手指硬皮病、手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失、双肺基底纤维化其中的两项；（2）自身免疫性抗体检测阳性报告，血液检查血沉增快，红细胞减少，血小板减少，呈现轻度贫血、嗜酸性粒细胞增多；（3）尿检蛋白尿阳性，镜下可见红细胞和管型；（4）生化学检查异常：血清白蛋白降低，球蛋白增高，血中纤维蛋白原含量增高；部分患者血中肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶升高；血清钾、氯、尿素氮与肌酐可有不同程度的异常;(5)近三年来连续治疗记录。
审核依据：疾病证明、（1）、（2）（3）（4）其中一项
29、类风湿性关节炎：（1）最少一次因对称性的手、脚的小关节疼痛的入院诊疗记录，病程至少6周；（2）实验室检查类风湿因子阳性（滴度1:20）；（3）有皮下结节或X片示肿胀关节形态改变；（4）其他辅助实验室检查阳性：抗核周因子，（ADF），抗黄瓜酸肽抗体CCP，抗角蛋白抗体（AKA）；（5）近三年来连续治疗记录。
审核依据：疾病证明（1）、（2）、（3）或（4）
统一鉴定程序，统一鉴定标准，统一医疗待遇，统一监督管理。
需要办理的病友可到镇协管办或卫生院进行咨询。
小编编后语：
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