清楚的套路遗憾的诊断

这是我的门诊日，由一位本院的同事带领，一位81岁的男性患者坐在轮椅上由他的家属推着进入了我的诊室。进门之后患者家属告诉我，老爷子主要是肚子胀，吃不下饭，请我帮忙仔细看看。一边询问着发病经过，我一边从诊断桌子后边的椅子上站了起来，这是一位年过八旬的老者，体质很差，我不想让再折腾老人，就主动站起来，走到了老人的轮椅旁，揭开老人的衣服，发现老人的肚子有些大，仔细用手叩诊，虽然是坐着，没有办法让老人翻转体位，可是我凭经验还是怀疑他的肚子里边有腹水。于是就说：“我怀疑老人有腹水，去做个彩超吧，如果确认有水，需要住院检查治疗。”，这时候医院的彩超单子，我看到上面的描述，老人有微量腹腔积液，于是就直接把老人收进了病房。

住院后经过我们仔细询问，老人家从一个月之前开始出现上腹部疼痛，伴有反酸嗳气，有时候还有呕吐，半个月之前，自我感觉肚子胀，医院看诊，医生给他检查了彩超，发现有微量腹水，当地的医生考虑老人可能是胃炎和消化不良，给老人使用了奥美拉唑等药物治疗，可是没有明显的效果，因为老人在一个月之前刚刚得了脑梗塞，再加上已经八十一岁，当地的医生不敢给患者做胃镜检查，于是医院就诊。在体检的时候，我们还发现老人的两侧胸壁有血管显露，双下肢有色素沉着，再询问，老人有几十年的下肢静脉曲张病史。这会是什么疾病呢？该从什么路径下手呢？

我和我的下级医生和学生们分析：“患者有腹水，可以按照腹水诊断思路，1.心源性；2.肝源性；3.肾源性；4.营养不良性；5.腹膜疾病性；6.全身疾病性去思考排查，再做腹穿，抽腹水，做腹水常规，生化，细胞学和病原体检查，要计算血清白蛋白和腹水白蛋白梯度，帮助判断腹水是否是门脉高压引起，同时将腹水诊断思路和腹穿腹水检查结果交叉思维，去判断患者疾病的性质。因为患者高龄，优先考虑肿瘤性腹水。”。讲解之后，我们的医生按照我说的套路给患者做了检查，其中血清白蛋白和腹水白蛋白的梯度＞11，高度提示门脉高压性腹水，门脉高压又可分为肝前性，肝性和肝后性门脉高压，结合患者几十年的下肢静脉曲张，双下肢色素沉着，还有侧胸壁静脉显露，需要警惕布加综合症。再后来，我们的螺旋CT检查发现患者的胃贲门小弯侧粘膜增厚，怀疑肝脏有占位病变，也许患者有胃癌！

怎么办？刚刚脑梗一个月，体质又那么差，还是高龄，做胃镜检查太危险了！经过和患者以及家属认真沟通，讲明了利害关系和我们的预案，我决定亲自为老人做非麻醉的普通胃镜检查，我提前让我们内镜中心的护士给我准备了超细的鼻胃镜，减少对患者的刺激，减轻患者的痛苦，同时准备好鼻胃镜专用活检钳。经过充分的口咽部局部麻醉，我们给老人吸上氧气，做好心电监护，准备好需要使用的抢救物品和药品，我轻柔快速地把胃镜插入了患者的胃内，迅速完成了十二指肠检查，在他的胃窦部，有少许没有消化的蔬菜叶子，翻转胃镜，只是凭经验我感觉患者的粘膜有些肿胀，似乎蠕动不是太好，并没有溃疡和隆起病变，这会是胃癌吗？我仔细观察，总觉得贲门下缘的粘膜不太对劲，我拿起活检钳，给老人做了活检，尽管鼻胃镜的活检钳比普通胃镜活检钳小了很多，有时候不容易取到病变组织，但是由于我对病变的位置判断准确，我还是钳取出来了病变的组织，病理报告为胃腺癌！

由于有合理的诊断思维套路，我们一点弯路都没有走，就给患者做出了正确诊断，一切症状和体征也都得到了完美的解释，可是，我们真的感觉很遗憾，现在除了减轻老人痛苦的对症治疗，我们已经无法根治老人的顽疾！医院消化内科梁宝松

CT报告

CT诊断

肝功结果

腹水常规

腹水生化

十二指肠乳头

胃窦

胃底贲门

活检后的贲门下缘

食管

我发的胃镜报告