谈谈肝硬化食管胃底静脉曲张出血
52岁的刘女士，有慢性乙型肝炎病史10年了。最近，刘女士感觉身体不适，随后便开始呕血，面色苍白。刘女士以为自己的胃病又犯了，便自行用了药，几天后，身体逐渐恢复了。谁知，一周后，呕血的情况再次发生，而且出血量巨大。家人医院进行治疗，被诊断为“肝炎后肝硬化，门脉高压并食道胃底静脉破裂出血”。有数据显示，40%的肝硬化病人会有食管静脉曲张的情况发生，其中60％病人会上消化道大出血，在出血的患者中，30%会在两年内再次出血，出血早期病死率高达30％，再发出血率高达47％-74%。那么如何预防首次静脉曲张破裂出血及降低再出血风险呢？
一、尽早诊断
内镜检查是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。急诊胃镜可以提高出血病因检出率、控制首次出血及降低再出血发生，是肝硬化上消化道出血的首要诊治手段。国内目前通常主张在出血后24～48h内行胃镜检查以判断出血部位和性质。
二、重视预防
1.药物预防
对于防止首次静脉曲张出血和预防再出血，目前较推崇且有肯定效果的是非选择性β受体阻滞剂，通过阻滞β1受体，降低心输出量以及通过阻滞β2受体来收缩内脏血管，降低内脏血流来降低门脉血流。
2.介入预防
(1)食管静脉曲张套扎术(EVL)
内镜下皮圈套扎止血治疗是预防和治疗肝硬化所致食道静脉曲张破裂出血的有效方法。内镜下食管静脉曲张套扎术后24h，被套扎的食管黏膜及黏膜下层缺血坏死，3-7d出现急性炎症反应，存活的及坏死的组织产生分界，肉芽组织出现。14-21d黏膜及黏膜下层被成熟的瘢痕组织代替，并产生完整的上皮再生，无菌性炎症累及血管内膜，使其血栓形成，管腔闭塞，但不影响肌层。肝硬化患者合并食道静脉曲张采用套扎治疗是一种值得大力推广的有效方法。但并非完全没有风险，作好疗效的预测分析，此项内镜介入疗法将能够减少患者静脉曲张出血发生次数，减少住院天数，提高生活质量。
(2)硬化剂疗法(EIS)
内镜下曲张静脉硬化剂治疗是通过内镜下注射硬化剂使曲张静脉血管产生化学性炎症，血管内膜破坏面相互粘连，血栓形成闭塞管腔，静脉周围黏膜凝固坏死组织纤维化。硬化剂治疗有效控制食管静脉曲张急性出血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静脉，从而明显减少致命性大出血的发生。
（3）组织黏合剂注射治疗（HI）
内镜下组织黏合剂注射治疗是指经内镜注射组织黏合剂，通过黏合液与血液接触后快速聚合和硬化，可有效闭塞曲张静脉，从而控制曲张静脉出血，早期再出血率由30%降至10%，明显降低住院病死率。
（4）经颈静脉肝内门体静脉分流介入治疗(TIPS)
它利用外科分流原理．在肝实质内肝静脉与门静脉间建立人工分流通道，从而降低门脉压力、减少或消除由于门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、腹水等症状。TIPS适用于内科保守治疗无效，外科治疗风险较大的食道静脉曲张破裂出血者，对肝内门脉高压者有效。
三、根治曲张静脉
根除是内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到静脉曲张，消化道黏膜呈现其基本色泽；基本消失是内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管。达到静脉曲张根除和基本消失不同方法的疗程治疗次数：EIS，每周一次，直到静脉曲张根除或基本消失；EVL每2周一次，直到静脉曲张根除或基本消失；组织胶注射，一般进行一次，在曲张静脉栓堵效果不满意时可以重复治疗。
四、外科治疗
急性大出血以非手术治疗为主，如药物、内镜和三腔二囊管等；出血无法控制如果肝功能Child-Pugh分级A/B级者则可急诊手术,只要病人存在门静脉向肝血流，术式以断流术为主，如果Child-Pugh分级C级者可行经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗。
综上所述，目前对于肝硬化食管胃底静脉曲张出血的诊治，提倡早期诊断，预防重于治疗。
我科在山东省内较早开展肝硬化食管胃底静脉曲张出血治疗（硬化剂注射、皮圈套扎及组织胶注射），治疗水平处于省内领先、国内先进水平。
以下是近期两例食管胃底静脉曲张套扎术图片
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