胃镜活检非肿瘤病理形态变化与产生原因之关

中秋佳节

来源：丁香园病理张

引言

胃镜活检组织病理诊断是胃疾病最重要的依据之一，患者进行胃镜检查，有各种胃疾病的临床症状。

胃镜组织病理与其它系统相比，相对复杂。为提高临床病理诊断水平，书写正确的报告模式，需要将非肿瘤的胃镜疾病列举出来。

胃镜活检组织病理诊断的复杂原因

1、非消化系统疾病或消化相关疾病，在临床早期或临床表现为胃消化疾病相同的症状。

2、非消化系统疾病，由于代谢、功能上的会影响，会产生与胃消化疾病相同的临床症状，代谢、功能会产生相应的形态变化。

3、因为非肿瘤性疾病有相同的组织形态表现形式。

胃镜非肿瘤性疾病

中国慢性胃炎共识－分类：

1、常规慢性胃炎：包括非萎缩性和萎缩性两类（实际经常遇到介于两者之间的情况）。

2、特殊性炎症：如化学性胃炎、淋巴细胞性胃炎、肉芽肿性胃炎、嗜酸细胞性胃炎、胶原性胃炎、放射性胃炎、感染性（细菌、病毒、霉菌和寄生虫）胃炎和Menetrier病，强调内镜诊断必须结合病因和病理。

慢性胃炎分类的不足

1、萎缩性和非萎缩性胃炎分类是按组织形态分类方法，误认为仅是HP感染所致。

2、特殊性胃炎是病因学分类标准，两者的重合，例如：特殊性胃炎中的细菌性分类中是否包括HP感染。为什么是特殊呢？特殊性胃炎的组织形态并没有特殊化，造成组织学诊断的不足。

3、三者叠加，很容易造成例如萎缩性就是长期HP感染所致，诊断和治疗都有不精确之嫌。

胃非肿瘤性原因的组织学诊断困难所在

1、炎症组织形态变化一致性。特殊性胃炎实际上是仅靠病原体的观察明确分类，例如HP、霉菌、巨细胞病毒包涵体等，如果找不到病原体，慢性胃炎都归纳与HP感染则有诊断和治疗上的误差，而这种误差不仅不能解除患者的疾病，同时造成抗菌素滥用。

2、特殊性胃炎为概括性，很多功能性、代谢性疾病或疾病的继发性病变并没有包括在内，例如：门脉高压性胃炎。

慢性胃炎的组织学和病因学

诊断地位之争，对于慢性胃炎而言：

1、临床重视的是病因学诊断明确，治疗有针对性；病理重视的是组织学诊断标准，根据标准推断病因。

2、临床要求后者能够提供更多的病理诊断意见，因此作为病理医生来讲，需要更多的临床资料用来参考。

3、明确诊断需要临床和病理医生的双重共同努力。

临床非肿瘤治疗的目的

要求病理医生把病因学放在第一位：

1、临床医生根据治疗的针对和有效性，要求病理医生提供病因学的根据；病理医生面对的组织形态学诊断，从此推断病因学是困难的。

2、从组织形态推断病因学，如果没有直接证据都是推论性的。病因学主要指非肿瘤性的致病因素，肿瘤的遗传因素不在此讨论。

从病理角度探讨胃镜病因学大致分为两个方面

一、致病原因直接作用于胃粘膜

1直接作用胃黏膜的因素－生物学因素

1、HP幽门弯曲菌。太为常见，此处不谈。

2、巨细胞病毒感染。少见，常见于老年或抵抗力下降的病人。

3、霉菌性胃炎，由于巨大溃疡，极易误诊于胃癌，病理活检组织学有时可以看到霉菌孢子或菌丝，但很容易漏诊，涂片方法好于组织活检。

2直接作用于胃黏膜的因素－物理性原因

1、主要是高温，常见北方人在寒冷的情况下吞噬快速高温的食物，例如：刚出锅的热面条。

2、低温，主要见于年轻人，大量的冰镇啤酒和冷饮（胃肠的血管持续收缩或痉挛）。

3、粗糙食物、干燥食物，缺乏水分，腹胀消化不良，胃酸增高。

3直接作用于胃黏膜－化学因素

最常见为阿司匹林类的抗血凝药物，NSAID，其病变机理是药物的H因子，直接穿透胃粘膜，造成损害。现实发现NSAID是诱发癌变的因素之一，同HP有协同致癌作用。

我们自己观察：

1、该病变肠化明显，超过其它因素的肠化水平；

2、可以造成黏膜的水肿，加上癌变病变形成巨大界限尚清楚的肿块。

直接作用－化学因素1

①酒精；

②辛辣食物；

③高浓度、长时间、大剂量饮茶，茶生物碱、酚类物质造成胃酸过少，胃粘液过少；

④另外发现，北方人晚上多吃面食，而面食在胃中显酸性，常出现消化不良。

直接作用－化学因素2

反流性胃炎：各种慢性胃炎导致的幽门口闭锁不全，精神因素导致的胃蠕动反方向运动，都可以导致胆汁反流。

4直接作用胃粘膜－其它

其它主要是不明原因，不明原因主要表现为变态反应：

1、嗜酸性胃肠病、过敏性胃炎包括此类。

2、海鲜容易造成胃的嗜酸性胃肠病。

3、其它是否有？不明，例如对谷物过敏。

4、现在的添加剂泛滥，原因之一。

注意，粘膜肿瘤性病变时，嗜酸细胞也增加。

二、全身因素：即胃的生理、生化因素

1全身因素－神经因素－精神紧张

现代社会生活节奏加快，胃病的年轻化明显，其中脑皮层过度兴奋，脑垂体促肾上腺素增加，肾上腺素持续增高，胃泌素增加，胃酸过高，同时保护性的粘液反而过少，如同应激性溃疡，造成胃粘膜的水肿、糜烂、充血，但炎细胞不多，临床经常遇见胃涨、返酸、胃痛甚至呕吐的病人。

这类病人似乎调整心态，休息，甚至做完胃镜之后症状就有所好转（神经性胃病通常指这类患者）。

2全身因素－神经因素－颈胃综合征

岁数越大，发病率越高，现在年轻人计算机普及和常时间使用计算机，颈椎病发病率年轻化。颈椎病表现肢体容易得到临床重视，但影响迷走神经，引起胃肠功能紊乱确容易忽视。

有限岁数较大的患者，胃肠功能长期不好，治疗多次不见效，要注意颈椎病，甚至腰椎病。

3全身因素－血管－动脉硬化

血管因素导致血液供应下降，比较明显的显微诊断依据是：粘膜下层增宽，粘膜平滑肌变性并见淋巴细胞浸润，严重时，粘膜平滑肌消失，取代肌纤维细胞，并成束在腺泡直接生长。粘膜层萎缩，所以萎缩性胃炎并不一定是HP造成。

血管硬化，闭锁，同样造成胃粘膜的萎缩，抵抗能力下降，因而造成损伤。高血压的患者，HP治疗无效的患者，要注意此类病变。

4全身因素－血管－闭塞性血管炎

闭塞性血管炎最常见的原因是吸烟：长期吸烟导致全身血管壁损害，造成血管闭塞。所以，有时劝阻病人不要吸烟，患者非常郁闷胃病与吸烟有什么关系。

5全身因素－血管－自身免疫病

红斑狼疮，类风湿、结节性血管炎等多种涉及血管损害的病，影响胃的损害同意存在。这类患者的胃粘膜下层中小血管炎，是诊断依据。

6全身因素－血管－肝硬变

前面都是单纯缺血性病变，肝硬变是淤血性缺血性病变。门脉高压导致胃粘膜高度充血和淤血。

7全身因素－血管－其它

糖尿病血管性损害似乎影响胃。有些糖尿病患者的胃功能并不好，消瘦，不一定是控制饮食原因，同胃功能下降有关。

8全身因素－营养不足

胃肠消化能力不足，见于衰老和节食过度。

胃的消化能力不足导致胃涨，食物的滞留导致胃肌层张力持续增高，血管闭锁，平滑肌退变，最终导致粘膜的损伤，水肿、萎缩，肠化。

总结

胃肠非肿瘤性的病变原因很多，临床症状复杂，需要全面的检查逐渐排除。这里面，胃的组织学提供有限的诊断依据。

非肿瘤性原因很多，不仅仅是HP，因此不是所有非肿瘤的组织图像都诊断慢性炎。组织学诊断过度考虑HP，是造成HP抗菌性原因之一。

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