肺动脉高压诊疗最新进展

近年来随着肺动脉高压（PH）的基础和临床各个方面取得的丰硕成果，PH的诊断治疗上也迎来了前所未有的新局面。年法国尼斯召开了第五届国际PH研讨会，会上详细讨论了PH的不同领域所取得的新进展，并对其诊断、评估和治疗方面出了新的指导意见。年8月，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸学会（ERS）共同发布新的PH指南，为PH的规范化诊疗提供了依据。新指南的内容更加详尽和明确，对PH的分类和诊断流程进行了更新，并基于最近的临床研究证据，提出了新的治疗意见和达标治疗要求。另外新指南还强调专家中心对PH管理的重要性。以下做简要介绍：医学网转载请注明一．PH和动脉性肺动脉高压（PAH）医学网转载请注明目前仍采用安静状态下心导管测得肺动脉平均压力≥25mmHg作为PH的诊断标准。对于平均压在21-24mmHg之间称为“边缘状态PH”，由于缺乏相应数据支持，且对诊疗无确切指导意义，不作为PH状态。但该状态对于一些特殊病人，如结缔组织病相关PAH、特发性或遗传性PAH有临床意义，需要密切随访。在PAH的血流动力学定义中，除PH的一般定义外，增加肺毛细血管楔压（PAWP）≤15mmHg以及肺血管阻力3woodunit，这更加强调了右心导管术的重要性，这使得在诊断PAH的过程中，除了必须测定PAWP，在有条件的单位还需要进行心输出量测定，方能完成肺血管阻力的计算。这样除了可降低左心疾病相关PH被误诊为PAH的可能，还可排除高动力性PAH（肺血流量增多，肺血管阻力正常，无PAH概念下的肺血管病变）。医学网转载请注明最新的PH分类增加了遗传性PAH的新突变基因，除ALK-1和ENG基因外，新发现SMAD9，CAV1，KCNK3与PAH有关，另外新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）单独列出，因其发病人群、治疗策略和临床转归不完全同于PAH，而单独列出。对于慢性溶血性相关PH，因此类病人可能合并肺静脉受累，而没有第一大类病人通常存在的肺小动脉丛样病变，在靶向药物治疗中也未发现有类似第一大类病人出现的病情改善，故最新的分类将其移出第一大类，归入第五大类。在第二大类左心病变相关性PH，增加先天性/获得性左室流入道/流出道梗阻，以便更广地涵盖除瓣膜病变以外的左心器质性病变所致PH。在第三大类低氧性PH中，新增发育性肺疾病一类，包括先天性膈疝和支气管肺泡发育不良。在第5大类不明原因多因素PH中，增加节段性PH一类。医学网转载请注明二．规范诊断与治疗PH医学网转载请注明通常临床上有难以解释的活动后呼吸困难、晕厥等右心功能不全症状的病人均需怀疑PH，经胸超声心动图检查是筛查PH最常用的无创性检查手段。右心导管术仍是诊断PAH的必要手段，考虑到右心导管术存在潜在并发症的风险，应在有经验的中心进行。医学网转载请注明1.一般治疗医学网转载请注明病人诊断PAH后应及早开始治疗。一般治疗包括有监督下的最高级别的运动训练（I-A级），避免过度的体力活动，其他还包括心理社会支持，避免妊娠（尽管有研究提示部分女性可以成功妊娠，但在未出现更大样本量的试验研究前，避免妊娠的建议依然未作修改），流感和肺炎球菌的免疫接种等。支持治疗则包括口服抗凝剂，但对于不同类型的PAH，推荐级别也不尽一致，对于IPAH，遗传性PAH，食欲抑制剂诱导的PAH为Ⅱb-C级，而对于疾病相关PAH则为Ⅱa-C级，其他还包括利尿剂（I-C级），吸氧治疗（I-C级），地高辛（Ⅱb-C级）等。PAH病人均建议转入相应的专科（I-C级），并进行急性肺血管反应性试验，该试验对于IPAH推荐级别为为I-C级，对于APAH为IIb-C级，若试验阴性，则可开始使用靶向药物治疗，若试验阳性，病人WHO功能分级为Ⅰ-Ⅲ级，推荐应用钙离子通道阻滞剂。若病人急性肺血管反应性试验不为持续阳性，需开始使用PAH靶向用药。医学网转载请注明2.靶向药物治疗医学网转载请注明目前已知有三种不同的细胞途径参与了PAH的发生。同时，这三个途径也是PAH治疗所针对的靶点：内皮素受体拮抗剂（ERA）、磷酸二酯酶-5抑制剂及前列环素及其类似物分别针对内皮素途径、一氧化氮途径和前列环素途径。医学网转载请注明基于最新的研究数据，本次会议的靶向药物治疗推荐等级和证据级别中：针对WHO功能分级III级病人，推荐等级I级的药物包括安立生坦、波生坦、静注依前列醇、吸入用伊洛前列醇、西地那非、他达拉非及曲罗尼尔皮下/吸入剂，另外根据最新的多中心随机对照临床试验结果，两类新药内皮素受体拮抗剂马西替坦（Macitentan）和鸟苷酸环化酶激动剂（Riociguat）也在此类中，其证据级别A-B级。针对WHO功能分级IV级病人，静注依前列醇为推荐等级I级，其余药物为推荐等级IIa级，起始采用联合治疗为IIb级。医学网转载请注明3.右心功能的评估与维护医学网转载请注明会议着重提出评估和维护右心功能的重要性，PAH病人的右心室对后负荷的适应性改变，与病人的预后高度相关。在常规临床实践中，超声心动图是右心评价的主要手段。但是，心脏核磁检查（MRI）是评价右室重量、右室容量、右室收缩功能的最准确方法，此外，MRI还可以定量分析：回流容积、增强延迟(局灶性瘢痕)、心肌应变、冠脉灌注、肺搏动等指标。目前，目前还没有针对右心功能不全的药物，靶向药物治疗可以通过减低右心室后负荷间接改善右心功能。虽然在左心功能不全病人中，β受体阻滞剂可改善心室重构，但在PAH合并右心功能不全的病人中，似乎有不利的作用。目前，还没有证据表明血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂以及右心室辅助设备对此类病人右心室功能的作用。医学网转载请注明三．规范管理和达标治疗医学网转载请注明在新诊断以及治疗后续的随访中，PAH病人接受适时及恰当的评估对于指导治疗和评估预后有重要意义。关于治疗策略，应以达标治疗为导向，大部分指南建议根据病情进展情况，顺序添加治疗，以期病人达到最佳治疗效果。也有新的数据表明，早期联合治疗可能优于单药治疗。若最大治疗剂量疗效仍不充分，可考虑肺移植治疗。球囊房间造口术仅作为姑息治疗的选择，肺移植仍为最终方法。目前PAH仍是一种无法根治的恶性疾病，现有的治疗手段无法从根本上逆转PAH，只能相对延缓病情恶化，因此在早期治疗基础上的规范管理及评估尤为重要。医学网转载请注明常用来判断预后的指标包括右心衰竭的临床体征，症状进展程度，有无晕厥，WHO功能分级，六分钟步行试验距离，心肺运动试验情况，血浆B型钠尿肽（BNP）或N-末端原B型钠尿肽（NT-proBNP）水平，影像学检查（超声心动图，心脏核磁成像）所见右房大小，有无心包积液，还包括心导管检查测得血流动力学指标如右房压力，心指数（CI），混合静脉血氧饱和度（SvO2）情况。根据以上指标的严重情况，可估算病人未来1年死亡率，低危病人小于5％，中危病人在5-10％，高危病人大于10％，见表1。医学网转载请注明

医学网转载请注明通常来说，位于低危组的病人通常有较好的活动耐力，生活质量，他们的右心功能基本正常，也拥有较好预后的病人。需要注意的是没有哪个指标可以完全单独作为可靠的预后指标，通常我们需要综合考虑多个指标，才能得出关于长期结局的可靠预测。而在病人随访中进行长期的全面评估，并保持病人达标状态，对病人预后具有积极意义。医学网转载请注明回望过去，我们对PH有了更深的认识和理解。展望未来，新的药物陆续被研发，新的研究结果也将给更多的病人带来希望。相信在不久的未来，PH病人将获得更多的治疗机会和治愈的可能。

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