318全国爱肝日,全民护肝,再谈肝硬化

肝硬化定义

肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。

肝硬化的过程实际上是肝纤维化进展的过程，正常人的肝脏光滑而柔软，但在致病因素的长期作用下，肝细胞不断变性、坏死和再生，出现大量的纤维（疤痕）组织，导致正常的肝小叶结构和血管解剖被破坏，使得肝脏逐渐变性、变形、变硬。就形成了肝硬化。

肝硬化腹水

肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性、弥漫性肝病终末期阶段的并发症，可由病毒性肝炎、酒精性肝炎、胆汁淤积性肝病、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、血吸虫病等引起。当腹腔内出现过多游离液体（＞50m）时称为腹水。

当肝硬化到了一定程度引起肝功能失代偿，肝脏合成白蛋白的能力降低，血中白蛋白就明显下降，导致低蛋白血症，血液中胶体物质减少，就不能把血液中的水分吸收，水分、营养物质就会渗透到腹腔中，加之肝硬化患者门静脉高压，引起内脏血管扩张、水和钠盐的潴留，从而形成腹水和水肿。

肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少、甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医学“鼓胀”范畴。俗称：“筲箕肚”“鼓胀”病。虫毒感染、酒食不节、黄疸、胁痛、积聚失治等是肝硬化腹水的主要病因，情志所伤、劳欲过度常是本病诱发和加重的因素[1]。

鼓胀病名和临床表现最早见于距今多年的《黄帝内经》。患者表现为腹大如鼓、腹壁青筋显露、腹胀、饮食减退、身黄目黄等等。

腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44%～85%[2,3]。大量腹水可导致呼吸困难、脐疝，如治疗不当可出现酸碱平衡紊乱、肝性脑病、肝肾综合征，甚至导致死亡[4]。

腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水，而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。如肝硬化腹水不很好控制就会成为顽固性腹水，治疗起来非常困难，腹水难消。

引起肝硬化的原因

引起肝硬化的原因很多，我国是慢性乙肝高发国家，以病毒性肝炎所致的肝硬化最多见。乙型、丙型、丁型病毒的重叠感染，通过慢性肝炎肝纤维化阶段演变而来。但甲型和戊型病毒性肝炎则不会发展为肝硬化。其次是血吸虫和酒精性（营养不良性）肝硬化。临床调查显示每年慢性肝炎演变成肝硬化发生率为0.4％--14.2%。

中医认为本病病因为：虫毒感染，酒食不节，黄疸，胁痛，积聚失治等是肝硬化腹水的主要病因，情志所伤、劳欲过度常是本病诱发和加重的因素[5]，肝硬化腹水主要关系肝脾两脏、甚则及肾[6]。

肝硬化的临床表现

肝硬化的起病及演进过程个体差异较大，但多数较缓慢，病情亦较隐匿，可潜伏3--5年或更长时间无症状，有时仅见营养状况较差，面色萎黄或黧黑，有的会有肝掌、蜘蛛痣、齿鼻出血等等，直到发生腹水或上消化道大出血医院就诊。主要表现为乏力、食欲不振、恶心、腹胀不适、上腹隐痛及腹泻等。其中乏力和食欲不振出现较早且较突出，往往易被诊断为胃肠疾病而按胃肠疾病治疗。当肝硬化发展至失代偿期时可表现为上述症状加重、腹水、上消化道出血，以及肝功能明显减退等。

肝硬化的三大

并发症

肝脏有人体化工厂之称，对人体的新陈代谢起着举足轻重的作用。肝硬化主要有三大后果。

首先，肝硬化后肝功能受到严重的影响，随着肝硬化越来越严重，肝功能逐步减退，到最后便可能造成肝功能衰竭。由此可出现一系列症状，包括营养不良、腹水、黄疸、凝血功能降低导致皮下出血等，甚至大脑也出现问题，即肝性脑病。是最严重并发症，最常见的死亡原因。

其次，肝硬化可引致一个严重后果，就是上消化道出血，如抢救不及时，可以因此而死亡。

再次，感染，肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等从而导致顽固性腹水。

肝硬化腹水的治疗目标

中华医学会肝病学分会在年发布的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》中提出肝硬化腹水的治疗目标是：腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间[7]。

肝硬化患者饮食

注意事项

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。饮食与肝硬化疾病的痊愈、代偿期的时间、并发症发生的频次、严重程度等关系都非常密切，饮食不当会加重患者病情，增加并发症的发生，甚至导致死亡等。

饮食禁忌

禁酒、禁烟、禁刺激性饮料

肝脏是酒精代谢、分解的唯一场所。乙醇对肝细胞有直接毒性损害，乙醇在肝细胞内代谢产生的毒性代谢产物及其引起的代谢紊乱是导致肝脏损伤的主要原因，乙醇在代谢过程中产生大量的自由基，已明确有两种危害：一是引发肝细胞脂质过氧化反应，造成肝细胞损伤；二是诱导肝脏窦周储脂细胞产生转化生长因子，进而使细胞外基质增加，导致肝脏纤维化。此外，乙醇可诱发肝细胞凋亡。在肝细胞严重受损，肝脏本身出现纤维化、硬化时再次饮酒可加重肝脏损伤。

所以肝硬化患者要绝对禁酒和含酒精的饮料。香烟除了产生有害物质加重对肝脏的损害外，吞下的烟雾对食道、消化道产生炎性刺激。咖啡因、浓茶等刺激性饮料对消化道也易产生炎性刺激引起出血，因此应禁烟、禁刺激性饮料。

禁暴饮暴食、禁吃腐败食物

肝硬化患者肝脏解毒能力下降，进食少量腐败食物即可引起胃肠炎，而食入的细菌大量繁殖毒素，又加重肝脏病情，严重者可导致昏迷而死亡。因肝硬化患者消化能力大大减弱，所以，肝硬化患者饮食应当少食多餐，每餐以七八分饱为宜。

避免食用损害肝脏的食物

如腌制食品、煎炸的食物、含色素和防腐剂食品等。

肝硬化代偿期的饮食指导

肝硬化代偿期一般症状较轻，常见症状有乏力、食欲减退、消化不良、恶心、厌油、腹胀、中上腹隐痛不适及腹泻等。肝硬化病人饮食以高热量、优质蛋白质、高维生素饮食为原则。

家属尽可能地为病人提供多样化的饮食类别和均衡良好的饮食内容。同时建立有规律的饮食制度，有利于食物的消化和吸收。饮食冷热要适宜、清洁、定量、定时。蛋白质主要以优质蛋白质为主，一般为瘦肉、鸡、鸭、鱼、酸牛奶（老酸奶最好）等，每天蛋白质的供给量每公斤体重1.0—1.5g。动植物蛋白比例一般为1:1，有利于消化吸收。

补充充足的维生素、矿物质和微量元素：维生素A、D、E、C对肝脏均有不同程度的保护疾病为慢性疾病，饮食不当往往是肝硬化患者各种并发症的直接诱因。合理饮食是防止并发症的关键。知晓饮食的禁忌、营养的搭配，自觉遵从医护人员制定的饮食方案，能有效纠正肝硬化患者已经存在的营养不良。肝硬化的治疗是一个长期的过程，而饮食指导是综合治疗中的一个重要环节，合理的饮食指导，对延长生命和提高生存质量有很重要的意义。

肝硬化失代偿期饮食指导

肝硬化失代偿期表现为肝功能减退，消化道症状明显，出血倾向及消化道出血、肝脾大、侧支循环的建立和开放、腹水等。饮食宜给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食，并根据病情变化及时调整。应使患者了解营养治疗的重要性，鼓励进食。食物要注意烹调，易于消化吸收，品种要多样化，每天蛋白质的供给量每公斤体重1.2-1.5g，全天蛋白质80-g。每日补充足量多种维生素，给予含有必需氨基酸的高价蛋白质，限制脂肪尤其是动物脂肪的摄入。当高血氨症时，则禁食蛋白质。

肝硬化合并并发症时的饮食指导

肝硬化合并食道静脉曲张

食物的制备宜细软，如：烂面条、烂饭、菜泥、肉泥等柔软

易消化的食物并细嚼慢咽，口服药片要研碎、胶囊须去掉胶囊壳服用。避免坚硬、粗糙、含纤维多、带刺、带壳及油炸食品，以免引起上消化道出血。

肝硬化合并出血

发生此症状时应先禁食。出血停止后开始进食流质饮食（如牛奶、米汤、稀粥、迷糊等），首次量30-40mL，没有胃肠不舒服后可逐渐添加饮食，全流（牛奶、浓米汤、鱼汤等）、半流（稀粥、迷糊等）、软食逐渐恢复，随时注意进食后消化系统的反应及大便情况（颜色和形状等）。

肝硬化合并腹水

轻度腹水患者每天食盐量控制在1.2-2克（一个啤酒瓶盖平装就是5克），严重腹水患者宜无盐饮食。水的摄入量0mL，但不要影响患者的食欲。避免含钠多的食物如海产品、味精、罐头、酱菜等和进食豆类、麦麸、乳制品等胀气的食物，可改善食品的调味，防止进食减少，加重营养不良。

肝硬化合并肝性脑病、肝肾综合征者

应限制蛋白质摄入量，严重病例必须禁食蛋白质，包括鼻饲。以碳水化合物为主，可给予蜂蜜、葡萄糖、果汁、面条等。每日的热量保持--kcal，昏迷者鼻饲流质或静脉补充，患者神志清楚后，蛋白质摄入量应因人而异，根据病情进行调整，但应控制在40g以下，肝性脑病患者对植物蛋白质的耐受性较动物蛋白质好，最好能提供植物蛋白质。

肝硬化疾病为慢性疾病，饮食不当往往是肝硬化患者各种并发症的直接诱因。加强患者饮食指导和饮食护理，使患者明白做好饮食管理是防止并发症的关键。知晓饮食的禁忌、营养的搭配，自觉遵从医护人员制定的饮食方案，能有效纠正肝硬化患者已经存在的营养不良，避免了由饮食原因引起的并发症的发生。

肝硬化患者

情志调养

肝硬化患者多伴有抑郁和焦虑症状，不仅影响治疗积极性和治疗效果，还会严重降低其生活质量，因此需要采取有效干预措施改善其心理状况，以提高其生活质量［8］。

中医认为，喜怒忧思悲恐惊等七情与健康息息相关，当情志过极超出常度时，将会导致机体免疫系统发生紊乱，从而加重病情。

中医认为，自然界的千变万化均可归结为木火土金水五行，如人体肝心脾肺肾等五脏，以及怒喜思悲恐五志，均可与五行对应，且互相影响。五志过极可影响五脏功能，导致疾病产生，因此改善情志能够调节脏器，扶正祛邪，提升人体抵抗力，促进疾病康复。

情绪不宜过燥，不要激动，不要恼怒，因暴躁、激动以及恼怒,都会使心输出量增加，血压升高，从而导致食管胃底血管压力增加，造成出血的机会。

肝硬化患者的活动

1.要注意休息，不能太劳累，最好不要做剧烈运动，因为这可以加重肝脏的负担。还可能会导致腹压增高，也会导致门脉压力增高，造成出血机会，因而要尽量减少腹压增高的因素，像剧烈咳嗽，用力排便等。

2.劳逸结合，肝硬化患者最忌讳过分劳累，肝硬化患者根据疾病的不同时期，采取不同的活动方式。如肝功能明显异常、合并有肝硬化并发症时应以卧床休息为主。而在肝硬化稳定期，则应动静结合，培养成有规律的生活习惯，循序渐进增加运动量，打拳、舞剑、散步、登山等都不失为有益的活动方式，但均以不引起疲乏感为原则，切忌急于求成或三天打鱼、两天晒网。

3.忌熬夜，尤其是通宵达旦地工作或娱乐，以及精神过分紧张。

肝硬化的辅助食疗

1.冬瓜鲤鱼（鲫鱼）汤

取冬瓜克，鲤鱼1条。将鲤鱼洗净，冬瓜洗净切块，共入锅中加水煮，吃肉喝汤。每日一次，适用于肝硬化腹水患者。肝昏迷者及黄疸深者暂不服。

2.枸杞大枣鸡蛋汤

取枸杞子15克，大枣8枚，鸡蛋2只。前3味共煮汤，蛋熟去壳再煮片刻，调味，饮汤食蛋，隔日1次，连服2周，停一周再服。

3.赤豆（或虫胡豆）鲤鱼（鲫鱼）汤

赤小豆（或虫胡豆）克，鲤鱼克，将鲤鱼洗净去腮及鳞甲和内脏，先炖赤小豆（或虫胡豆）至半熟再加鱼一起炖煮，喝汤吃鱼。一日一次。适用于肝硬化腹水者。肝昏迷者及黄疸深者暂不服用

参考文献

［1］王伯祥．中医肝胆病学[M］．北京:中国医药科技出版社，:．

［2］PLANASＲ，MONTOLIUS，BALLESTEB，etal．Naturalhistoryofpatientshospitalizedformanagementofcirrhoticascites［J］．ClinGastroenterolHepatol，6，4(11):－．

［3］KＲAGA，BENDTSENF，HENＲIKSENJH，etal．Lowcardiacoutputpredictsdevelopmentofhepatorenalsyndromeandsurvivalinpatientswithcirrhosisandascites［J］．Gut，，59(1):－．

［4］刘成海，邢枫．肝硬化腹水的中西医结合治疗现状［J］．临床肝胆病杂志，，29(4):－．

［5］王伯祥.中医肝胆病学［M］.北京：中国医药科技出版社，：．

［6］郭永红，李军祥．李军祥教授运用肝体用同调治疗肝硬化腹水经验［Ｊ］．陕西中医，２０１０，３１（４）：４６７－４６８．

[7]中华医学会肝病学分会．肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南［J］．

临床肝胆病杂志，33(10):－．

［8］张勇勇，杨玉兰，李雁．强化健康教育对门诊乙型肝炎肝硬化患者心理状态的影响［J］．山西医药杂志，，45（17）：-．

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