八门脉高压症治疗规范
脾切除+贲门周围血管离断术是门脉高压症最有效的治疗方式。
.急性大出血时有消化内科给予治疗。
2.内镜下套扎或电凝止血后争取在2周内行“脾切除+贲门周围血管离断术”，因为：脱痂期容易再出血。
3.如病人身体情况不允许，最好在年内行"脾切除-贲门周围血管离断术"，因为：年时容易再出现食道胃低再次发安生大出血。
一食道胃底静脉曲张破裂的治疗内科保守治疗
.恢复血容量：保持有效(至少两条)静脉通路，以便快速补液输血，根据出血程度确定扩血容量和液体性质，输血以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在60g／L以上。
2.应用抗感染药物：可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，因此对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素，首选头孢三代类抗生素，若过敏则选择喹诺酮类抗生素。
3.质子泵抑制剂(PPI)的应用：当胃液pH5，可以提高止血成功率。但早期应用PPI可减少内镜治疗需求。PPI可作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗。
4.早期应用降低门静脉压药物：目前临床急诊常用降门脉压药物包括血管加压素及其类似物(特利加压素)、十四肽生长抑素及其类似物(奥曲肽)，均作为一线治疗方法，疗程3～5天。在急性出血期不建议使用β受体阻滞剂。
5.纠正电解质酸碱平衡紊乱。
6.暂时性三腔二囊管（Sengstaken-Blakemoretube）或食管支架压迫，用于临时止血，为实施分流术争取时间。药物控制出血无效及无急诊内镜或无TIPS治疗条件的情况下，使用三腔二囊管压迫。一般在药物或内镜治疗失败24h内实施三腔二囊管压迫止血。
2内镜治疗
内镜治疗的目的是控制肝硬化急性EVB及尽可能使静脉曲张消失或减轻，防止其再出血。内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术(EVL)、硬化剂注射治疗(EIS)及钳夹法或组织黏合剂注射治疗胃静脉曲张。
3介入治疗-TIPSS
内镜治疗无效或药物治疗后反复出血或顽固性腹水患者，临床上适时选择经皮门腔分流术。适应证：
.顽固性或复发性食管静脉曲张出血，经内镜治疗无效者；
2.顽固性腹水；
3.急性食管静脉曲张出血；
4.肝肾综合征（型和2型），型肝肾综合征较2型肾功能恶化快；
5.顽固性胃底静脉曲张出血；
6.门脉高压性胃病；
7.肝性胸水；
8.肝肺综合征；
9.布加综合征；
0.肝小静脉闭塞症；
.肝移植后再发肝硬化消化道出血；
2.门静脉血栓形成实施溶栓治疗者；
3.合并肝癌，在实施肝癌治疗前实施TIPS。
相对禁忌证：
肝硬化合并晚期肝癌，尤其中心性肝癌；
2.全部肝静脉闭塞者，（DIPS适应证）；
3.门静脉血栓形成；
4.中度肺动脉高压；
5.严重凝血功能障碍（INR5）；
6.血小板计数cells/cm3；
7.肝性脑病。
绝对禁忌证：.预防静脉曲张出血；
2.充血性心力衰竭；
3.肝功能衰竭（总胆红素3mg/Dl，肝性脑病患者）；
4.严重三尖瓣反流；
5.重度肺动脉高压（平均肺动脉压45mmHg）；
6.多发性肝囊肿；
7.未控制的全身重症感染或败血症；
8.胆道梗阻未解除者；
9.凝血功能障碍，无法纠正者；
0.碘过敏试验阳性者。
门脉高压症的侧枝形成通路及实施门体分流的穿刺路径
经右肝静脉穿刺门脉右支示意图；分流示意图（门静脉向肝静脉分流）
TIPS的并发症
二食道胃底静脉曲张破裂的预防轻度食管静脉曲张若Child-PughB、C级或红色征阳性，推荐使用非选择性B受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血。
中重度食管静脉曲张、出血风险较大者(Child-PughB、C级或红色征阳性)，推荐使用非选择性β受体阻滞剂或EVL预防首次静脉曲张出血。出血风险不大者，首选非选择性β受体阻滞剂，对非选择性β受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL。
三再次出血预防的手术治疗开腹手术分流术-已少用
外科门体分流术主要包括远侧脾肾分流、系膜-下腔分流、门腔分流术三种类型，主要通过人造血管（ePTFEGraft）或直接在脾-肾静脉间、肠系膜-下腔静脉间、门-下腔静脉间通过端侧或侧侧吻合建立分流道。但随着经皮门腔分流术的大量临床应用，外科分流术逐年减少。原因在于巨脾、腹水、腹腔内曲张血管过大、患者全身状况差、凝血功能差等诸多因素，基于这些因素，外科手术正逐年被介入门腔分流术所取代，越来越多的肝脏外科专家专注于肝移植的临床探索。
2贲门周围血管离断术+脾切除
.传统开腹本门周围血管离断术+脾切除2.腹腔镜下贲门周围血管离断术+脾切除注意：单纯行贲门周围血管离断术解决不了血小板底下的出血危险因素，联合脾切除是最佳方案。目前腹腔镜脾脏切除根据入路分为：前入路、后入路以及前后联合入路。我们常规采取前入路，如下图：目标：脾切+贲门周围血管离断术
①切口选择
②脾结肠韧带分离
③脾肾韧带分离
④脾膈韧带分离
⑤脾蒂切割闭合
⑥贲门周围血管离断术
⑦脾脏取出
小切口取出脾脏，放管引流。结束手术。
术后效果示意图
四腹水的治疗利尿
）醛固酮拮抗剂
醛固酮增高导致水、钠潴留，促进腹水形成，控制醛固酮的效应将会有效阻止腹水形成。螺内酯是最常用的利尿药，开始以00mg/d剂量口服，逐渐加量到mg/d，利尿效果需要48小时后观察，利尿效果达峰时间约延迟到7-0天，因此药量调整常常需要周以后，主要的副作用是男子女性型乳房化，利尿效果欠佳，高钾血症等等。
2）袢利尿剂
袢利尿剂如（呋塞米、速尿）具有快速、强大的利尿效果，它通过抑制Henle袢升支的Cl-重吸收，导致高浓度的Na、Cl和水进入远曲小管。但是在肝硬化患者中如果单用袢利尿剂，将无法取得显著效果，因为富含Na的原尿因为高醛固酮的作用下将在远曲小管被重吸收，无法起到利尿效果，因此，必须增加醛固酮拮抗剂。两者协同使用将起到强大的利尿效果。呋塞米以40mg/d剂量口服，可以逐渐增加到60mg/d，利尿作用30min开始，达峰时间-2小时，3-4小时后逐渐减效。
需要特别指出的是，呋塞米会导致低钠血症、低钾血症、循环血容量减低、氮质血症和肝性脑病等。呋塞米会导致肾脏产氨增加，在电解质失衡状态下会加重肝性脑病的发生率。为了达到较好的排钠、利尿又避免出现低钾血症，呋塞米和螺内酯最好按40：00mg/d给予。
2大量放腹水
大剂量放腹水Largevolumeparacentesis(LVP)指的是一次性引流腹水5L以上，LVP会诱发循环功能衰竭postparacentesiscirculatorydysfunction(PPCD)，发生率约20%。PPCD表现为更严重的低钠血症，儿茶酚胺和肾素活性增高，常常在LVP后24-48小时达峰，随之而来的肾功能衰竭和30天内死亡事件发生。为了预防PPCD的发生，LVP后经验性使用人血白蛋白是预防严重低钠血症和肾衰发生的重要方法，一般按照每引流L腹水给予6-8g白蛋白。通常引流4-5L以内腹水，可以不用输注白蛋白。
LVP的适应证包括：大量腹水导致腹肌紧张，呼吸性窘迫，脐疝有破裂风险，药物治疗无效，需要急诊行TIPS介入术。LVP导致的感染、肠道穿孔、腹腔出血发生率很低，LVP后仍然需要持续给予利尿药物维持，如果不给与利尿药，93%的患者4周后腹水再发。
3辅助治疗
可以在规律利尿药的使用下，每周给予输注人血白蛋白(25g/wk)，更好的提高患者生存质量。当然也可以给予抗利尿激素ADH的拮抗剂。
4经皮穿肝分流术
经皮穿肝门腔分流术
5肝移植
肝移植同时可以解决肝硬化的根本问题，从根本上解决脾大、门脉高压症和腹水问题。参考教材指南共识责编
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