学术探讨支具治疗青少年特发性脊柱侧凸
青少年特发性脊柱侧凸（adolescentidiopathicscoliosis，AIS）是最为常见的脊柱侧凸，约占脊柱侧凸的80%。支具治疗是目前唯一能够阻止AIS自然进程的非手术治疗方法，是治疗AIS的首选方案。但临床上支具种类较多，学者们对于支具的选择和使用尚存在争议。今天我们将从基本策略、适应证、支具种类及注意事项4个方面对支具治疗AIS的研究进展进行介绍。1、支具治疗AIS的基本策略“早发现，早治疗”是采用支具治疗AIS的基本策略，早期使用支具能够控制病情的发展，取得较好的疗效，避免手术治疗。人一生中有2个生长高峰，第2个生长高峰在9～16岁，且可分为生长加速期和生长减速期。研究表明，在第2个生长高峰的生长加速期，利用脊柱快速纵向生长的特点进行支具治疗AIS，能够获得较好的矫正效果。支具治疗是一个长期的过程，需要医生、理疗师、技术人员、患者家属及患者相互配合、相互协作才能取得成功。此外，支具的治疗亦可与运动疗法、整复疗法等治疗方法联合应用，疗效显著优于单一的支具治疗。2、支具治疗AIS的适应证国际脊柱侧凸研究学会（ScoliosisResearchSociety，SRS）制定的AIS支具治疗规范推荐的适应证为：①年龄≥10岁；②Cobb角25°～40°；③Risser征0～2级；④未接受过脊柱侧凸矫正治疗；⑤女性在月经初潮后1年内。国际脊柱侧凸矫形和康复治疗学会制定的《脊柱侧凸非手术治疗适应证（指南）》推荐在物理治疗与系统性康复治疗的基础增加支具治疗的情况包括：①未发育成熟的儿童，Cobb角＞25°；②儿童和青少年，Risser征0～3级，脊柱侧凸进展预期＞60%；③儿童和青少年，Risser征4级，Cobb角＞35°；④青少年和成年人，脊柱侧凸合并慢性疼痛且佩戴支具有缓解作用。Weinstein等研究认为，支具治疗AIS的适应证为：①年龄10～15岁；②Risser征0～3级；③女性在月经初潮后2年内；④Cobb角20°～40°。Cobb角＜45°且仍存在生长潜能是支具治疗的基本前提，对于Cobb角过大或特殊类型的脊柱侧凸，支具治疗的疗效并不显著。O’Neill等研究表明，超重患者采用支具治疗时，治疗无效率是标准体重患者的3倍。此外，对于合并胸椎前凸及心肺功能障碍者，采用支具治疗可能导致患者病情加重。3、治疗AIS的支具种类治疗AIS的支具类型多样，且有不同的分类方法。根据矫正脊柱侧凸的所在位置可分为颈胸腰骶支具和胸腰骶支具，前者带有颈托，后者不带颈托且高度只达到腋下。根据支具的软硬程度，可分为硬支具和软支具。根据支具的对称性，可分为对称性支具和非对称性支具。根据支具的佩戴时间，可分为全天佩戴支具（每天佩戴20～24h）、部分时间佩戴支具（每天佩戴12～20h）和夜间佩戴支具（每天佩戴8～12h）。临床治疗AIS的代表性支具有Milwaukee支具、Boston支具、Chêneau支具、Charleston支具、SpineCor支具等。3.1Milwaukee支具Milwaukee支具是最典型的颈胸腰骶支具，是第一个广泛用于治疗AIS的矫形支具，也是目前临床矫正上胸段脊柱侧凸时常用的支具。Milwaukee支具属于全天佩戴型硬支具，由一个特定形状的骨盆带，通过前后的金属杆与颈环连接。颈环对下颌部和枕部都有不同程度的固定支撑，从而形成纵向牵引力，枕部固定物提供了一半以上的纵向牵引力。因此，仰卧时该支具的矫正效果更加明显。该支具可根据患者脊柱侧凸的具体形态制作压力垫，将压力垫附于金属杆上，压力垫位置可调，能够最大限度降低对呼吸的限制。Milwaukee支具主要适用于T7以上节段胸椎侧凸，且胸廓、乳房尚未发育完全的患者。传统观点认为，Milwaukee支具每天需佩戴至少23h才能有效控制脊柱侧凸发展；但Maruyama等的研究表明，对于正常活动的患者只需在家里及睡觉时佩戴即可实现矫正脊柱侧凸的效果。然而，由于Milwaukee支具带有颈环，患者接受度较低，使用过程中依从性不高。此外，颈环对下颌部的支撑可能引起牙齿畸形，而佩戴该支具时跌倒可导致严重后果。图片源自网络3.2Boston支具Boston支具是世界上第一款治疗脊柱侧凸的胸腰骶支具，属于全天佩戴型硬支具。传统的Boston支具是由预制的对称模块组成。目前多数Boston支具是根据患者的CT扫描数据，利用计算机软件设计，可实现个性化定制。Boston支具的特点是压力垫位于侧凸水平肋骨偏后的位置，可向前及对侧推挤侧凸以矫正脊柱畸形；凹侧设有窗口，可为脊柱活动提供空间，并具通风作用。该支具在腰椎具有15°的前凸，可在矢状面向腰椎施加压力，提高矫正效果。Boston支具的固定范围从腰骶部到肩胛冈水平，主要用于纠正顶椎在T6以下的胸腰弯或顶椎在L2以上的腰弯，对Cobb角较大的胸弯矫正效果欠佳。Karimi等分析了18篇关于Boston支具治疗AIS的文献，结果显示脊柱侧凸患者需每天佩戴至少18h的Boston支具，才能有效控制脊柱侧凸进展。Karimi等研究AIS患者佩戴Boston支具对其步态的影响，结果表明佩戴Boston支具能够改善臀部及骨盆的对称性，会导致踝关节、膝关节以及髋关节活动减少，但不会导致关节僵硬。图片源自网络3.3Chêneau支具Chêneau支具是欧洲最为常用的胸腰骶支具，属于全天佩戴型硬支具。该支具由特殊处理的聚乙烯制成，在保持应有硬度的同时还具有一定的弹性。因此，佩戴一段时间后，支具与身体匹配效果更佳。Chêneau支具采用非对称设计，并被划分为54个区域。该支具设计了多个施压区域，且压力垫的方向、形状和厚度可根据脊柱侧凸情况设计，从而提高矫正效果；采取凹侧留窗口设计，为脊柱和胸廓活动提供空间，降低对呼吸的限制；采用前开口设计，便于穿戴。Chêneau支具适用于上终椎在T5以下、Cobb角25°～45°的AIS患者。Pasquini等研究表明，Chêneau支具能够有效控制脊柱侧凸的进展，降低患者采用手术治疗的概率。Weniger等对例符合SRS推荐适应证的AIS患者采用Chêneau支具治疗，结果显示23例Cobb角增加＞5°，其中19例需接受手术治疗；例Cobb角减少≥5°，其中42例Cobb角减少≥6°，9例Cobb角减少≥10°。程剑洋等研究表明，Chêneau支具能够有效控制轻度AIS患者的病情进展，但存在限制胸廓发育、影响双肩平衡的风险。图片源自网络Chêneau支具有3种衍生支具，包括RigosystemChêneau支具，ScoliOlogiC?Chêneaulight支具和Gensingen支具。RigosystemChêneau支具的设计更加适用于不平衡胸弯、胸腰弯等类型的脊柱侧凸。ScoliOlogiC?Chêneaulight支具的优点是轻便、易佩戴，提高了患者佩戴的舒适度，且有多种脊柱侧凸模型可供医师选择，支具构建更佳更便捷；缺点是仅适用于胸椎右侧凸和腰椎左侧凸的患者，且缺少胸腰弯患者以及身形瘦小患者的模型。Gensingen支具主要在设计与制造方面进行了优化，制作过程更加快速便捷，且适用于各种类型的脊柱侧凸和不同身形的患者。3.4Charleston支具Charleston支具是世界上第一款夜间佩戴支具，属于非对称胸腰骶支具。该支具在患者向凸侧屈曲时获取模型，佩戴时使患者脊柱凸侧骺板处受到按压、凹侧骺板处受到牵拉，并使软组织拉伸，实现侧凸矫正。Charleston支具的固定范围与Boston支具类似，适用于12～14岁、Cobb角25°～35°、单胸腰弯或单腰弯的AIS患者，尤其适用于无法全天佩戴支具的患者。Lee等对95例符合SRS推荐适应证的AIS患者采用Charleston支具治疗，结果显示74例脊柱侧凸得到有效控制。临床上关于Charleston支具与Boston支具治疗AIS疗效的对比研究，结论并不一致，这可能与研究的纳入标准和患者的依从性有关。青少年在睡眠后60～90min生长激素分泌达到高峰，因此夜间佩戴Charleston支具更加符合青少年的发育特点，利用脊柱纵向生长，有利于侧凸的矫正。虽然Charleston支具治疗减少了佩戴时间，但其设计使患者的脊柱始终维持向凸侧屈曲的状态，给患者带来强烈的不适感，导致患者的依从性较差。因此，临床上多数医生更倾向于选择传统的胸腰骶支具。图片源自网络3.5SpineCor支具SpineCor支具是由加拿大学者研制的一款全天佩戴型软支具，由刚性骨盆基座、弹力带及矫正松紧带组成。与传统的胸腰骶支具不同，SpineCor支具的矫正效果主要取决于支具的设计。根据不同的侧凸类型设计与之相适应的支具，并辅以特定的主动运动，以纠正侧凸畸形、保持脊柱稳定。SpineCor支具适用于Cobb角＜15°、单胸腰弯或单腰弯患者。Gammon等对比SpineCor支具和传统胸腰骶支具治疗AIS患者的临床疗效，结果显示2组临床疗效无显著差异。Kolban等采用SpineCor支具治疗84例AIS患者，患者平均年龄12岁、Cobb角25°～45°、Risser征0～3级，治疗6个月后，68例疗效显著。相较于硬支具，软支具舒适性高，日常着装可完全将其遮盖，患者的依从性较高。但目前类似SpineCor的软支具在临床上并不常用，主要因为软支具的适应范围与疗效还存在争议。Gutman等认为SpineCor支具不能有效地控制脊柱侧凸进展，且可能导致脊柱侧凸加重，增加行手术治疗的风险。图片源自网络4、支具治疗AIS的注意事项支具治疗是一个长期的过程，只有遵循一定的治疗原则实施治疗方案才能获得良好的矫正效果。在初次佩戴支具时需注意：①保持骨盆水平位，避免因骨盆倾斜导致腿长差异而产生不良反应；②支具须与髂嵴相匹配，以充分发挥其矫正效果；③初次佩戴后要行X线检查，确保Cobb角矫正达到50%；④最初的1～2周为适应期，每天佩戴2～4h即可，且支具由松到紧逐渐收紧，使患者逐渐适应；⑤患者出现疼痛、皮肤刺激等不良反应，应及时调整支具。佩戴时间的长短直接影响支具治疗的效果，佩戴支具的时间越长，矫正的效果越好。但长时间佩戴支具会给患者心理与生活质量造成较大影响。因此，治疗期间应鼓励患者适度参加体育运动，以缓解佩戴支具所带来的不适。此外，每佩戴4～6个月须复查一次，并在复查前拆下支具18h以上，使脊柱恢复自然状态，以准确评估支具矫正的效果。当女性月经初潮1年后、Risser征＞3级，且半年内身高未增长，可考虑停止支具治疗。停止支具治疗应采取逐渐减少支具佩戴时间的方式，可首先改为夜间佩戴，最后完全停止佩戴。5、小结AIS是复杂的脊柱三维畸形，病情发展迅速，会给青少年的生活质量造成严重影响。目前AIS治疗的主要目标是阻止脊柱侧凸进展和矫正畸形。支具治疗是目前唯一能够阻止AIS自然进程的非手术治疗方法。在脊柱侧凸早期开展支具治疗对病情的控制至关重要，而利用人生长发育第2个生长高峰的生长加速期行支具治疗能获得较好的矫正效果。不同机构及学者制定的支具治疗AIS的适应证均存在差异，但都对年龄、Cobb角、Risser征等指标进行了限制。目前治疗AIS的支具种类较多，其中的代表性支具有Milwaukee支具、Boston支具、Chêneau支具、Charleston支具、SpineCor支具等，各具优缺点，医生在临床中应根据患者的具体情况进行选择。采用支具治疗AIS，必须遵循一定的治疗原则实施治疗方案才能获得良好的矫正效果。患者的依从性仍然是影响支具治疗效果的重要因素，随着科技的发展，更具舒适性的个性化支具将会获得更加广泛的应用。END作者：陈威烨杭医院来源：陈威烨,陶其杰,陈金洪,等.支具治疗青少年特发性脊柱侧凸的研究进展[J].中医正骨,,32(10):52-55.声明：文章内容仅供参考，一切以专业医生的意见为准投稿或转载请联系
