名家视角韩英教授中国成人血小板减少症

血小板减少症是多种疾病的主要临床表现或常见并发症，但目前对血小板减少症的发病机制、病因诊断、治疗指征、治疗方案制定等方面仍缺乏足够深入和系统的认识。为进一步解决上述问题，并帮助临床医师掌握处理血小板减少症的合理临床路径，中华医学会内科学分会组织多学科专家于年12月22日在北京召开了"中国成人血小板减少症诊疗专家共识研讨会"。会上讨论制定了共识的总体框架并进行了细致分工。年4月初共识编写组完成了共识意见草案，年4月5日、12日和19日举行3次专家组视频会议，对共识意见进行逐条讨论、修改、完善。年4月20日，由共识制定组专家采用无记名网络投票的形式通过了本共识意见，最终形成本共识的23项条款。

今天我们有幸邀请到了医院韩英教授，来帮助我们进一步解读版中国成人血小板减少症诊疗专家共识。

CCMTV:您是基于什么样的考虑来组织撰写一个多学科的关于血小板减少症的诊疗共识？

韩英教授：

血小板减少症不是一个独立的疾病，是多种疾病的一个并发症，目前具体的流行病学资料尚不充分，其发病率和原发疾病相关。比如说ITP（原发性免疫性血小板减少症），约占出血性疾病的1/3，成年人的发病率约是5~10/；血小板减少症在不伴有肝硬化的慢性肝病患者中的发病率约是6%；在肝硬化患者中的发病率约是78%；在妊娠期妇女中的发病率约是7%~10%。

由于血小板减少症涉及到各个学科，目前对于血小板减少症的发病机制、病因诊断、治疗指征以及治疗方案等方面，仍缺乏足够深入和系统的认识。作为中华医学会内科学会，我们有责任、有义务来组织撰写这么一个共识，我们汇集了国内各个学科的顶尖人物，来解决上述问题，让我们的临床医生学习、参考、规范诊疗。

CCMTV:血小板减少症是多种疾病的并发症，在一些疾病的治疗过程中是否也会造成血小板减少呢？

韩英教授：

1、药源性血小板减少。目前已知有多种药物可以通过免疫机制诱导血小板减少，其中最常见的就是肝素导致的血小板减少，常伴有较高的出血风险；还有一些药物并非通过免疫机制介导血小板减少，而是直接抑制骨髓、导致血小板减少。

2、肿瘤患者的放化疗，可以直接抑制骨髓，从而出现血小板减少。

3、造血干细胞移植是多种血液系统疾病的治疗手段，而血小板减少是移植后常见的并发症。

4、人造心脏瓣膜、人造血管以及血管置管和体外循环等侵袭性操作/手术，可对血小板造成物理损伤，导致血小板减少；另外，30%~60%的大手术患者，术后会出现血小板减少。

CCMTV:刚刚听到您说到肝病相关血小板症发病率还蛮高的，尤其是对于肝硬化的患者，那么您认为导致肝硬化患者发生血小板减少的因素有哪些？

韩英教授：

肝硬化患者由于门静脉高压，进而出现脾静脉血回流障碍、脾脏淤血肿大，增加了脾脏血小板池、加快了血小板更新和清除，导致血液循环中血小板减少。

其次TPO（血小板生成素）是血小板生成的主要调节因子，促进血小板生成，而约70%的TPO是由肝脏产生的，病毒性肝炎患者的TPO水平在疾病从轻度纤维化发展到肝硬化的过程中逐渐减少，从而导致血小板减少。

另外肝炎病毒在体外可直接抑制人骨髓造血干/祖细胞的生长和分化，导致患者血小板生成减少。

这几个是导致肝硬化患者血小板减少的主要因素。

CCMTV:对于肝硬化血小板减少的患者，您认为在什么情况下，需要提升血小板？升血小板的目标是什么？

韩英教授：

对于肝硬化的患者，只要原发疾病得不到有效控制，也就是肝功能没有好转，其血小板就会长期处于低下的水平，而非暂时性的减少，而又因为每个患者的基础疾病不同，肝病的严重程度不同，故血小板低下的水平也不尽相同。

在临床上，若不进行侵袭性操作/手术，如果患者没有出血倾向，即使血小板数值低于2万（2×/L），也可以不必进行升血小板治疗；对于需要进行侵袭性操作/手术的血小板减少患者，会将血小板的数值维持在相关指南推荐的参考阈值以上，一般是大于5万（5×/L）；而对于一些硬膜外导管插入、移除等大操作/手术，一般需要血小板的数值大于8万（8×/L）。

CCMTV:目前提升血小板的措施都有哪些，分别有什么优缺点？

韩英教授：

目前针对血小板减少症的治疗以治疗原发疾病为主，同时，为避免因血小板过低发生致命性的出血，可采取血小板输注、药物治疗、脾切除以及脾栓塞等方式。

1、血小板输注。血小板输注虽然能够迅速提升血小板，但临床申请困难较大，并且多次输注血小板，患者体内可能会产生抗血小板抗体，影响输注效果。

2、药物治疗。目前临床上应用最多的应该就是rhTPO（重组人血小板生成素）。特比澳是我国自主研发的I类新药，全球唯一的重组人血小板生成素，结构与内源性TPO高度一致，全过程作用于血小板生成的各环节，具有促进造血干细胞的自我更新和增殖、诱导巨核细胞分化、刺激巨核细胞增殖和核内复制、增加巨核细胞的胞浆物并形成碎片、促进血小板的生成并最终释放功能性循环血小板等方面的作用。特比澳在中国上市已经15年了，在肿瘤、血液、肝病等领域都有应用，安全性好。对于伴有血小板减少的肝病患者，应用特比澳后可在7-8天内快速提升血小板，且无毒副作用。

3、脾切除。脾切除可以快速提升患者的血小板，但手术治疗往往对患者的身体会有损伤；其次，脾脏是人体最大的免疫器官，一旦切除，患者感染的风险会增加；另外对于脾功能亢进的患者，切脾可能会导致患者血小板一过性增加，进而导致门静脉血栓的发生。

4、脾栓塞。脾栓塞是近年来比较常用的治疗脾功能亢进的手段，这是一种微创手术，创伤较小，炎症反应也比较少，但是脾动静脉栓塞后，脾静脉的血会回流到门静脉，导致门静脉血重新分布，加大了门静脉血栓的形成风险；另外，脾栓塞也可导致脾脓肿。

韩英教授医院

主任医师教授博士生导师

医院消化内科主任

长江学者特聘教授

中华医学会内科学分会主任委员

中华医学会肝病学分会副主任委员

中国医师协会内科医师分会副会长

获省部级科技成果奖一等奖两项

承担国家自然科学基金-国际合作项目、十三五重点研发计划、重大新药创制专项、“”计划、陕西省科技惠民计划等多项重大科研课题。

在Hepatology、JHepatol、JAutoimmu等肝病和免疫性疾病权威杂志发表SCI论著60余篇