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知识共享危重新生儿监护内容二

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肾功能监测

临床观察

有无水肿、24小时尿量等。正常新生儿尿量为1.5~3ml/(kg·h)，生后48小时无排尿、少尿[1ml/(kg·h)]或无尿[0.5ml/(kg·h)]持续24小时，提示肾脏功能不全。对重危监护患儿，必要时应留置导尿管，进行尿量监测。

肾功能监测

新生儿肾脏功能衰竭可分为肾前性和肾性，临床较难区分，可综合有无缺氧和失水等病史，临床有无脱水表现，以及相关血尿渗透压、血尿肌酐比值等检查进行分析。对高危新生儿应常规监测血肌酐和尿素氮，如有问题再进一步检查其他项目：

尿比重和渗透浓度

是检查每日尿中排出溶质量的手段，尿比重反映溶质的质量与密度，渗透浓度是溶质浓度的指标，维持正常渗透平衡是保证机体各种物质代谢和脏器功能活动的必要条件，可用渗透计测定。

尿/血渗透浓度比值

24小时混合尿与血浆渗透浓度之比，1.15提示肾脏器质性病变引起浓缩功能不良，1.15~1.7则应疑有肾脏疾病，1.7为功能性异常。血渗透浓度不能测定时，可用公式推算：血浆渗透浓度(mOsm/kgH，H2O)=血钠(mmol/L)十血糖(mmol/L)×0.十血尿素氮(mmol/L)×0..

尿钠排泄分数

FENa(%)=尿钠×血浆肌酐/(血浆钠×尿肌酐)×%，若FENa2.5%~3.0%，提示肾小管坏死，1为肾前性因素。

感染指标监测

临床观察

新生儿特别是早产儿免疫功能差，易发生感染，如存在胎膜早破、窒息、母产前发热等病史者，更应密切观察新生儿反应情况、精神状况、进奶量、有无呼吸暂停等。体格检查需注意患儿体温、肤色、四肢循环、毛细血管充盈时间等情况。新生儿由于免疫功能发育不完善，发生本病时其临床早期症状、体征常常不典型，辅助检查如血培养的检测需要一定的时间，而且病情发展迅速，一旦失去早期救治的时机，即可导致感染性休克、DIC等多器官的功能衰竭而死亡。

实验室监测

白细胞计数及分类

定期检测血常规，感染患儿血白细胞明显增加，严重革兰阴性细菌感染者，血白细胞减少(5×10^9/L)比白细胞增多更为常见。白细胞分类中未成熟中性粒细胞/中性粒细胞比率(immature/totalneutrophils，I/T)≥0.2应高度警惕细菌感染的可能性。

血小板计数

常≤×10^9/L。血小板释放的活性物质血小板活化因子(PAF)、前列腺素G2(PGG2)、前列腺素H2(PGH2)、血栓素A2(TXA2)等参与了各种应激反应后的复杂生理变化。血小板动态变化可作为预测感染的有效指标之一。

C反应蛋白(CRP)

常升高，≥8μg/ml(末梢血方法)。CRP是机体应激状态下由肝脏合成的急性相蛋白，在炎症或急性组织损伤后4~6小时内迅速增加，每8小时后倍增，36~50小时达高峰，炎症后6~12小时可测到，半衰期5~7小时，康复时几天内降至正常水平。

降钙素原(PCT)

降钙素原(PCT)是人类降钙素(calcitonin，CT)的前肽。PCT反映了全身性炎症反应的程度，其浓度升高(＞2.0g/L)是炎症反应增强的信号。目前研究认为细菌感染后血中PCT出现早于CRP，且具有较CRP和白细胞计数等临床指标更好的敏感性和特异性。动态监测血清PCT不仅可以反映细菌感染或炎症反应的严重程度，而且能够确定危重患者的预后及治疗效果。

细胞因子

感染时体内均可产生炎症介质和细胞毒素，如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)等激活粒细胞使内皮细胞损伤、血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”样连锁反应，引起组织细胞损伤。

IL-6是一种多功能细胞因子，在炎症反应中具有抗炎及促炎双重作用。它在细菌感染入侵机体后几小时达高峰，普通感染时血清IL-6变化很小，只有在重症感染时才有明显升高。IL-6参与许多疾病的发生和发展，其血浆水平与炎症密切相关，在诱导肝内CRP合成起关键作用，它的变化比CRP更早。IL-6是新生儿细菌感染早期诊断的敏感指标。

机械通气监护

机械通气的成功很大程度上取决于机械通气的监护和管理，新生儿机械通气监护主要内容包括人工气道位置及状态、气体交换、呼吸机工作状态以及撤机过程监护等。

气管插管位置及状态

气管导管顶端的理想位置为支气管隆突以上1~2cm或胸部X线片中第2胸椎水平。在观察中，可结合吸痰过程、胸片了解和判断气管导管顶端位置、通畅度及是否移位。如机械通气中出现下列表现时应检查气管导管位置是否正常：呼吸费力、气管导管外露段增长、出现喉发音。经口插管者应注意固定，防止导管脱落。导管阻塞常见原因为气道分泌物结痂、导管扭转或折叠。监护时应经常检查患者体位，对痰液黏稠者加强气道内湿化和吸痰。此外，定期气管内病原学培养也是机械通气患儿肺部院内感染的监测内容之一。

机械通气患儿的气体交换状态

机械通气期间应对通气效果进行动态观察。如上机后面色转红，无明显呼吸窘迫，胸廓运动良好，两肺呼吸音对称，提示通气效果良好。胸部X线摄片可动态了解肺部病变、两肺膨胀情况和有无气压伤。血气分析结果有助于指导通气参数的调整。如上机后血气中PaCO2仍较高时，可增加每分通气量(例如增加潮气量、通气频率、吸气峰压等)，并注意镇静以减少呼吸对抗；如PaCO2低于正常范围则应降低每分通气量。当PaO2较低时，可提高平均气道压(MAP)，如提高吸气峰压、呼气末正压和吸/呼比等，或通过提高患者的FiO2，直至PaO2维持在理想范围。在调整通气参数的同时应注意排除气道不畅、气管插管脱管、通气管大量漏气、肺不张、气胸等因素引起的气体交换异常。

呼吸机工作状态

除气道通畅外，应确保呼吸机工作正常。应经常检查的内容包括气道压力指示、报警指示、湿化瓶温度及水位、通气管路漏气、供氧压力等，并定时做好有关记录。如出现异常应立即寻找和排除故障或更换呼吸机。更换呼吸机时，应在安装、准备及试机无误后方可与患者连接。机械呼吸期间应尽量调整通气设置使患儿自主呼吸与呼吸机工作“合拍”，避免躁动，以提高通气效率、降低并发症。在必要时可根据实际情况加用镇静剂(地西泮，潘库溴胺，吗啡等)配合机械呼吸的正常进行。

氧合状态评价指标

肺泡-动脉氧分压差

肺泡-动脉氧分压差(alveolar-arterialPO2difference，PA-aO2)：为肺泡腔和动脉血之间的氧分压差值，即呼吸膜两侧的氧分压差值，其结果间接反映肺内氧合功能。正常人该差值为10~30mmHg，(吸纯氧时不高于75mmHg)。差值增高提示存在弥散功能障碍。

氧合指数

氧合指数(oxygenationindex，OI)：为呼吸衰竭机械通气患者评价肺换气障碍严重程度的指标。OI=FiO2××MAP(cmH2O)/PaO2(mmHg)。OI是目前临床最常用指标，判断呼吸机治疗参数设置强度和病儿反应性两方面变化。5为正常；5~10需要辅助通气治疗；10~15为中~重度呼吸困难；15~20为重度呼吸困难；20~30为严重呼吸衰竭，可能伴肺动脉高压，需要PS、吸入NO、高频振荡通气联合治疗。当OI20，提示存在严重氧合障碍，40一般均需接受ECMO治疗维持生命。

动脉/肺泡氧分压比

动脉/肺泡氧分压比(PaO2/PAO2，a/APO2):PAO2=[FiO2×(-47)]-(PaCO2/R)，为标准大气压，47为水蒸发压，R为呼吸商=0.8。a/APO2，正常值在0.8~1.0，严重呼吸衰竭时0.5，严重低氧血症时一般在0.2~0.3。此测定值在儿科文献中经常使用，作为判断氧合改善的指标。其局限性为没有考虑呼吸机通气参数的影响，或限于假设呼吸机参数设置没有显著改变时。

呼吸机撤离的监测

一般在患儿病情好转、呼吸功能改善后开始撤离呼吸机。撤机过程是患儿从控制呼吸向自主呼吸过渡的过程。在此期间应重点监测患儿自主呼吸是否能胜任自身基本通气要求。撤机过程中如出现呼吸急促、辅助呼吸肌参与呼吸运动等表现，提示当前通气支持力度暂时不能满足机体通气需求，应立即减缓或暂停继续撤机步骤，寻找并解决有关原因。在脱离呼吸机后短期内(一般24小时)患儿还可出现通气异常问题，故仍需继续对患儿的通气能力进行评估，以及观察气管插管拔除后是否出现喉水肿。

常见置管技术

常见的有脐动脉置管(umbilicalarterycatheter，UAC)、脐静脉置管(umbilicalvenouscatheters，UVC)、经皮外周中心静脉置管术(PICC)、中心静脉压(centralvenouspressure，CVP)测定术等等。新生儿置管技术和有创监护技术是NICU的主体支撑技术，以此为衍生，发展出多种重危新生儿的救治手段，如新生儿肠道外营养、新生儿同步换血以及体外膜肺等，极大程度提高了新生儿的抢救成功率。

脐动脉置管(UAC)

操作时约束四肢，局部消毒，切除脐残根暴露脐动静脉(脐动脉约在4点及7点钟位，脐静脉一般位于12点钟位)，插管、缝线、胶布搭桥固定，X线摄片确定导管位置。

(1)插管大小：＞g为5F，g为3.5F。

(2)插管位置：UAC低位插管于L3~4之间；高位置于T6~9位，插入深度可按公式计算：BW(kg)×3+9(cm)+脐部残段长度，或肩-脐距+2(cm)。太深可拔出至所需长度，太浅不能再行插入，以免感染。

(3)常见并发症：血栓形成和栓塞，感染，低血糖，空气栓塞，DIC，血管穿孔。

(4)移去导管指征：使用已1周；患儿病情稳定，不需频繁监测血气和血压；有并发症发生。在30~60秒内缓慢移去，防止出血发生。

脐静脉置管(UVC)

操作同UAC，脐静脉一般位于12点钟位。UVC插入深度：横膈上(T8~10)。

常见并发症：感染，空气栓塞，血栓栓塞，心律失常。门脉系统和肝脏并发症：血管瘤，栓塞，穿破肝实质，坏死，门脉高压，血管穿孔。

脐静脉置管可最多保留2周。

桡动脉置管

选用24G的静脉留置针，与桡动脉成15°~30°进针，有回血后拔出针芯，留置导管，接延长管及三通开关，用含1U/ml肝素的生理盐水持续维持，可监测血压、脉搏，并可供临床采血用。但需注意有无感染、栓塞等并发症发生。在置管前，需行Allen试验，如无充分侧支循环则不能留置。