潮医原创恶性胸腹水来袭,热灌注化疗挡
广州中医院肿瘤中心
陈壮忠
医学指导：世界中医药学会联合会癌症姑息治疗研究专业委员会会长、
广东省中西医结合学会肿瘤专业委员会主任委员、
广州中医院肿瘤中心主任
林丽珠教授
来自佛山的牛阿姨，年6月因“发现右乳肿物”医院诊断为乳腺肿瘤，经过手术、化疗等一系列治疗，肿瘤控制得非常好，多次复查未见复发征象。到年，5年“危险期”一过，牛阿姨如遇大释，彻底放松了自己，生活重新“精彩起来”，医院复诊。
但想不到的是，年8月以来她总是觉得气喘，刚开始是在活动后偶尔发作，休息一下就好了，牛阿姨以为是打麻将熬夜所导致，也没有加以注意，谁知道症状越来越严重，等到11月份，牛阿姨不幸受凉感冒后症状明显加重。这医院全面检查一下，这一查不打紧，“右侧大量胸腔积液，考虑乳腺肿瘤肺及胸膜转移”，医生建议行化疗+中医药联合治疗，至于控制胸腔积液，“首先可以考虑行胸腔穿刺引流，并行胸腔热灌注化疗治疗，效果可能比较理想……”。一听“胸腔穿刺”字，患者和家属很犹豫，“胸腔热灌注化疗治疗是什么啊？能够治疗胸腔积液么？会不会很辛苦啊？”经医生讲解，才明白这究竟是怎么回事：
01什么是热灌注治疗？
说到热灌注，就要先了解一下热疗。所谓热疗，是指用加热来治疗肿瘤的一类治疗方法。细胞对温度的敏感性不同，对温度的耐受能力也不同，就好像有人怕热，有人不怕热一样。同人体正常组织细胞相比，肿瘤细胞对温度的敏感性高，更怕热，因此只要将肿瘤组织加热到超过它的耐热程度，就能遏制肿瘤细胞的增生，使其慢慢凋亡。正常组织细胞在高温条件下能耐受47℃持续1h，而恶性肿瘤细胞仅能耐受43℃持续1h，43℃持续1h被称为恶性肿瘤细胞不可逆损害的临界温度。
这是因为正常组织在温度升高时可通过血管扩张，增加血流速度来降温。肿瘤组织的血管管壁平滑肌和外膜不完整，壁薄易损，血管长而扭曲，动静脉吻合丰富，管壁缺乏肾上腺素能受体，正常温度时肿瘤组织中的血管处于开放状态，遇热不能接受肾上腺素的调节，不能进一步扩张以增加血流来降温保护细胞。温度的升高（物理学称之为热效应）使肿瘤细胞膜上的蛋白质变性，使得维持细胞内自稳状态的某些多分子复合物如受体、转导或转录酶等功能失调，并可干扰蛋白质的合成，42.5～45℃可抑制蛋白质、DNA和RNA合成从而杀灭肿瘤细胞。此外，肿瘤组织内血管分布不均，血流缓慢，热效应致使组织内营养分布不均，低pH值，缺氧，营养不良的细胞对温热更为敏感；肿瘤坏死因子(TNF)也选择性地破坏肿瘤组织内的血管，使之发生血栓和缺血性坏死。另外，温热还能激活溶酶体，破坏胞浆和胞核，干扰肿瘤组织内糖的无氧酵解，造成氧分压和pH值下降，导致瘤内酸性环境，提高了肿瘤细胞对温热的敏感性。
总之，热灌注治疗就是利用肿瘤组织与正常组织之间存在的耐热性差异（物理差别），选择42～43℃的温热可以达到杀伤肿瘤细胞又保护正常组织的目的。
02热灌注配合化学药物治疗，效果更佳！
热灌注化学治疗正是建立在热疗基础上，融合化疗技术的一种新的肿瘤治疗方式。热灌注化疗使热疗与化疗灌注药物产生有机的互补作用，增加患者对化疗的敏感性，能够更有效地杀伤恶性肿瘤细胞，提高病人的生存质量，延长病人的生命，同时又减轻放疗和化疗所产生的副作用，因而被国际医学界称之为“绿色疗法”。这是因为：
1热动力学效应能增加肿瘤细胞对抗肿瘤药的敏感性。
2动力学效应加快化疗药与肿瘤靶细胞相结合。
3热动力学效应增加某些抗肿瘤药与肿瘤细胞DNA交联，从而肿瘤细胞DNA断裂、固定、消亡。
4热疗可增加肿瘤细胞的通透性，使化疗药能有效渗入肿瘤细胞内。
基础实验和临床应用均已表明加热可增强多种化疗药的抗肿瘤作用，与热疗有协同效应的抗肿瘤药物包括顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、博来霉素、阿霉素、卡铂、依立替康、异磷酰胺、长春碱等常见的抗肿瘤药物。具体药物的选择除了根据患者病情和病种来选择的之外，还要考虑药物对腹腔肿瘤的穿透力较强，药物与热疗有协同作用，腹膜刺激性较小。
中药配合热灌注治疗，多种途径杀灭、控制肿瘤细胞，临床上也取得很好的疗效，而且辅助用小，病人耐受性较高，目前正在全方面研究及破析其中的机理。
03热灌注化疗安全、副作用小!
很多患者都知道，化疗的副作用大，热灌注化疗虽然是新技术，但终究还是要用到化疗药物，那么副作用是不是也跟化疗一样大呢？
““热灌注可以提高化疗药物药效的发挥，我们可以用更少量的药物直接作用在体腔来达到等同的治疗效果，因此同常规化疗相比，热灌注的副作用要小的多。”
另外，对于体内出现积液的肿瘤患者而言，手术抽水有时抽不干净，遗留的积液很可能会导致体腔内出现粘连、包裹甚至是肠梗阻，而热灌注能避免这些后遗症的发生，同时还能治疗病灶，从根源上有效地遏制积液再生。
当然，热灌注也不是绝对无副作用的。常见的不良反应和并发症主要有红细胞、白细胞、血小板计数改变、肝、肾功能损害、吻合口炎症、化学性胸腹膜炎、胸腹腔感染、切口裂开等，多为一过性的，发生率较低，主要与患者的病情和操作者的熟练程度、药物的选择有关，随着方法的改进和技术的不断改善，有些并发症是完全可以防止的。
04哪些患者适合做热灌注？
微小病灶残留，恶性肿瘤突破外膜发生种植播散是复发转移、治疗失败的主要原因之一。肿瘤出现胸膜、腹膜转移常常导致癌性腹膜炎、癌性胸膜炎、恶性胸腹水的产生，是晚期肿瘤的表现之一，病人常常有胸闷气促、腹胀等症状，病人常常很辛苦，生活质量低下。热灌注化疗能够很好地杀灭残存的肿瘤细胞，改善病情，提高患者的生存质量，从而延长了生存期。因此热灌注化疗常常根据治疗时机的不同，可分为术中热灌注、围手术期胸腹腔热灌注、手术后人工胸腹水热灌注、晚期胸腹水姑息性热灌注等。
热灌注使热疗与化疗优势互补，在杀灭肿瘤细胞的同时，还能提高化疗的疗效，提高机体免疫力，遏制肿瘤细胞增生、转移，消除引发肿瘤性积液的病灶，达到有效治疗肿瘤性积液的目的，主要适用于胃肿瘤、、食道肿瘤、肠肿瘤、胰腺肿瘤、卵巢肿瘤、子宫肿瘤的术中及术后治疗，恶性肿瘤引起的胸腔积液、腹腔积液、心包积液、化脓性腹膜炎的治疗，以及肿瘤细胞扩散转移的预防和治疗，对于消除部分肿瘤晚期的疼痛症状也有很好的疗效。胸腹腔热灌注化疗时药物在胸腹腔局部组织的浓度远高于血浆浓度，能有效杀伤胸腹腔内微小病灶、残存病灶、转移灶，又不会产生较大全身毒性。由于腹膜腔的吸收，门脉系统的药物浓度也比周围血高达10倍，这对治疗一般药物效果较差的肝、胰腺肿瘤具有良好的疗效。用于原发性、转移性肝肿瘤、胰腺肿瘤，能取得较好的效果，可预防消化道肿瘤的肝转移。
05热灌注化疗如何操作？
一般讲的热灌注化疗是指闭合循环热灌注化疗，就是手术结束前预置导管，或在不开胸、腹的情况下，分别留置2个大约2x2cm穿刺口，分别置入一进水管和出水管，进水管和出水管连接体外大功率循环热灌注机，对水温进行调节。将癌性胸腹水引流后注入热生理盐水（45～48℃），然后在体外进行再加温，使进水温度在45℃左右，出水温度在41℃以上。如果胸腹水量较少，或手术后病人本身没有胸腹水时，则需要人工制造胸腹水，使得热灌注得以循环。此法相对较理想，体腔内温度达到40～43℃，维持60～90min，此温度下能够较好地杀灭肿瘤细胞，而对正常组织器官作用不大。此方法要求水温均匀，创伤越小越好，因此对操作者的熟练程度和设备要求高，因此需要在有医院进行。
体腔热灌注化疗综合利用局部化疗、热疗和大容量化疗液对胸腹腔的机械灌洗作用，其具有药代动力学及流体动力学优势，能有效清除游离癌细胞及微小癌灶，防治术后腹腔复发和肝转移，控制癌性胸腹水，改善病人的症状，提高生存率、生存质量，是一种安全、操作方便实用、毒副作用小、并发症少、可重复应用的有效治疗方法之一，是目前胸腹腔恶性肿瘤较为合理的外科辅助治疗手段，也可能将成为治疗恶性胸腹水一项不可或缺的方法。
听了医生的解释，牛阿姨接受了胸腔热灌注化疗治疗，过程很顺利，牛阿姨没有感觉到明显不适，坚持完成了治疗。术后再配合4个疗程化疗+中医药的联合治疗，最近复查提示肿瘤明显缩小，胸水也一直处于可控制的范围内，牛阿姨也听从医生的建议，正常作息，生活如常人……当然肿瘤的治疗是一个动态的过程，医生仍建议牛阿姨继续服用中药治疗，并坚持定期复查，及时发现可能的病灶。
作者简介
陈壮忠医师陈壮忠，男，医学硕士，广州中医院肿瘤中心主治医师，师从林丽珠教授。兼任广东省医学会医学科普分会第七届委员会委员，广东省中西医结合学会肿瘤康复专业委员会第一届委员会委员，广东省中西医结合学会肿瘤化疗专业委员会第一届委员会委员，致力于中医及中西医结合防治恶性肿瘤工作，担任肿瘤的医、教、研等各项工作，出版《肿瘤中西医治疗学》等专著，承担各类研究课题10余项，目前已经在《中医研究》、《光明中医》等专业杂志发表各类论文10来篇，在《家庭医生》、《羊城晚报》、《中国中医药报》、《南方都市报》的报纸杂志发表科普作品近来篇。
特此由衷感谢陈壮忠医生的投稿，潮医会微刊因您的参与而绽现精彩。
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