指南翻译难治性腹水的诊断及治疗建议
十一月
文
小艾
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本文是韩国对于难治性腹水诊断治疗的指南翻译版，指南符合我国国情，但内容会比国内指南详细很多，对难治性腹水的诊治有很好的参考价值，希望发布出来让医学同仁们共同借鉴学习。
*医院消化内科（孙梦滢译、汤善宏及曾维政审校）
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—小艾
难治性腹水定义为以下情况的液体潴留：1、对盐摄入量的限制和利尿治疗的最大剂量(每日毫克的螺内酯和毫克的速尿）。
2、在治疗性穿刺术后再出现。
难治性腹水分为耐利尿和难利尿两类如下：
难治性腹水的管理
1
大容量穿刺术
LVP是一种治疗难治性腹水的有效策略。LVP不是所有腹水患者的首选，它适用于某些因腹胀而进食或呼吸困难的患者。LVP后，应坚持维持治疗。与利尿剂治疗相比，静脉注射白蛋白替代LVP缩短了住院时间，降低了低钠血症、AKI和肝性脑病的风险。然而，反复的LVP增加了与蛋白质丢失相关的感染和营养不良的风险。为了减少LVP的需要，建议使用低盐饮食。
当抗利尿性腹水发展时，利尿剂治疗一般停止。欧洲肝脏研究协会建议，当尿中钠的排泄量小于30mmol/天时，停止服用利尿剂。这是由于具有利尿性的腹水被穿刺后，穿刺的间隔和数量反映了病人对低盐饮食的依从性。在韩国，平均每日钠摄入量为-mmol。然而，如果患者保持低盐(最多5克/天)的饮食，钠的摄入量可以减少到88毫克/天或更少。一般情况下，难治性腹水患者排泄的钠含量小于20mmol/天。大约每天10摩尔的热量通过汗液等体液排出。因此，即使患者保持低盐饮食，每天仍有超过60毫克的钠存在于体内。如果在两周的时间内需要超过10L的穿刺液，患者显然不符合低盐饮食。
LVP可能会缩短穿刺术后循环障碍患者的生存时间。在5L以上的LVP中，推荐6-8g的静脉白蛋白每升输液。虽然在引流5L时，穿刺后循环障碍的发生率较低，一旦发生，我们可考虑胶体置换(主要是静脉白蛋白注射)。甲氧胺福林和特利加压素也可用来预防LVP后的循环功能障碍。
2
药物
在难治性腹水患者中，非选择性受体阻滞剂可降低血压，增加穿刺术诱导的循环功能障碍的发生率，可能损害肾功能。结果表明，非甾类抗炎药可缩短难治性腹水患者的生存时间。因此，使用非甾体抗炎药的风险和益处我们都应考虑，并应考虑停止使用非甾体抗炎药。非甾体抗炎药引起的平均动脉压下降是腹水失代偿性肝硬化患者预后较差的因素。在这些病人中，不推荐血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。
除了标准的利尿剂治疗，口服甲氧胺福林(每日三次7.5毫克)或氯尼定(每天两次0.1毫克)可以有效控制难治性腹水。特别地，在标准的利尿剂治疗上加用甲氧胺福林已经被证明可以增加尿量、尿钠、平均动脉压和难治性腹水患者的生存率。
额外使用氯压定产生的不同的反应与α2肾上腺素能受体多态性有关。在控制难治性腹水的过程中，选择性的V2受体阻滞剂效果并不比利尿剂治疗更有效，相反，它增加了与利尿剂联合使用时的死亡率。
对于对医疗反应不佳的患者，可以停止使用非甾体类抗炎药，使用甲氧胺福林或氯尼定治疗，和其他的选择包括连续LVP，肝移植，TIPS，腹腔静脉分流等。
3
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
在难治性腹水患者中，TIPS可以降低腹水复发的风险，提高生存率。然而，TIPS是一种价格昂贵的侵入性手术。此外，30%-50%接受TIPS的患者会发生肝性脑病。在TIPS与LVP之间，肝性脑病的发生率并无差异。但是接受TIPS的患者脑病更严重，这可能使生活质量恶化，应予以承认。
因此，大多数患者需要坚持使用利尿剂和进行低盐饮食来消除TIPS后出现的腹水。由于TIPS可以提高利尿剂的耐受性，所以可能需要滴定利尿剂的剂量。
聚四氟乙烯支架可降低支架阻塞的发生率。在最近的一项研究中,一个10毫米直径的聚四氟乙烯支架比直径8mm更能有效控制难治性腹水并且不增加脑病的风险。在第一年的随访中发现接受TIPS的比接受LVP的病人进行肝移植的风险小。在肝移植前接受TIPS的患者比未接受TIPS的患者死亡率低(调整危险比HR0.95;95%置信区间CI0.90-0.99)。
一项回顾性研究表明，外科分流术治疗难治性腹水比TIPS更有效，但这仍需要前瞻性的比较研究来证明。肝硬化患者由于病理生理变化，其左室射血分数通常大于70%-75%。TIPS可使舒张功能障碍的患者发生舒张期心力衰竭，这时射血分数为50%-60%，从而缩短了预期的生存期。而对于肾损害患者，尤其是透析患者，TIPS的作用可能减弱。
4
肝移植
难治性腹水患者通常需要肝移植，因为21%的患者会在6个月内死亡，其中位生存期不到一年。即使当MELD评分低于18时，顽固性腹水患者预后也较差。在难治性腹水中经常遇到的低钠血症患者预后也很差。基于这些原因，我们引入了新的预测模型(如MELD-Na)。
5
其他实验选项
在一项回顾性研究中，白蛋白(每周50克)的使用减少了具有顽固性腹水但无TIPS适用症患者的体重，但这仍需进一步的前瞻性研究。一项随机试验研究表明，使用氯尼定和螺内酯的患者比连续静脉注射白蛋白的LVP患者住院时间短。
尽管自20世纪70年代以来，腹腔静脉分流术已被用于治疗难治性腹水，但它会引起许多与手术相关的并发症，在生存率方面与药物治疗相比没有任何差别。因此，腹腔静脉分流术适用于不适合肝移植的，以及无法获得连续LVP的患者，也可应用于被限制使用连续LVP的腹部创面患者。一种将腹水排入膀胱的医疗设备已经开发出来，最近的临床试验表明，该设备通过减少对连续LVP的要求，提高了患者的生活质量。然而，副作用如AKI也被报道。留置导管和插管在恶性腹水中可能有用，但其安全性和有效性在肝硬化引起的腹水中尚未得到明确的证实。
在低体重的亚洲患者中，LVP过程中可考虑脱细胞和集中腹水再灌注治疗(CART)。集中腹水再灌注治疗过程是在去除细胞后重新注入浓缩的腹水。CART似乎和白蛋白注射液一样有效，并可以减少白蛋白的消耗。
建议：
1.对于难治性腹水患者，推荐进行肝移植(A1).
2.有难治性腹水的病人应保持低盐饮食并控制他们的腹水，并进行大体积的穿刺(A1).
3.对于难治性腹水患者的大量穿刺，建议排泄每升腹水输注6-8克的白蛋白(A1).
4.可对难治性腹水进行经颈静脉肝内分流术(A2).
5.对于难治性腹水的患者，应谨慎使用β-阻断剂并需要仔细监测血压和肾功能(B1).
下期我们会发布本指南中关于低钠血症治疗、自发性细菌性腹膜炎的治疗”的详细建议，敬请
