热休课堂第十六期肝癌预防和乙肝治愈

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世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的年全球癌症负担数据显示，我国肝癌的发病率居全球最高。据统计，我国每年约有41万新发患者，占全球49.4%。

种种数据显示，我国的肝癌防控态势非常严峻，已成为危害人民生命健康的重大民生问题。那么，生活中哪些是会导致肝癌的危险因素？得了肝癌又该如何治疗呢？

每年的3月18日是全国爱肝日，今天，我们邀请浙江大医院院长、肝胆胰外科学科带头人、器官移植中心主任王伟林教授来说一说肝癌的预防和治疗。

肝癌是什么？

为什么一经发现经常会是晚期？

肝癌（livercancer）分为原发性肝癌与继发性肝癌，原发性肝癌发生于肝脏细胞与肝内胆管上皮，继发性肝癌则是发生于全身各部位的恶性肿瘤经各种途径转移到肝脏产生的肿瘤。目前，原发性肝癌占据了我国肝癌的绝大部分。

面对癌症，我们常说“早发现早治疗”才是王道，但肝癌发病隐匿，一旦发现，很多人便已是晚期，令人心痛。之所以会如此，是和肝脏的特性有关。

肝脏是人体最强大的器官之一，在消化、新陈代谢方面起着非常重要的作用，但由于肝脏一般情况下对疼痛的感知并不敏感，是个“沉默”的器官，也就是说，只有到达某个临界值，如癌症细胞不断堆积形成直径较大的肿块形成压迫时，才会引起较明显的疼痛。这也就解释了为什么部分肝癌患者感觉到不适时再去检查却为时已晚。

肝癌的危险因素有哪些？

患者会有哪些症状？

在我国，80%以上的肝癌患者是由乙肝（HBV）或丙肝（HCV）病毒引起的，而超过万的乙肝病毒携带者则成为肝癌发病的高危人群。同时，由于饮酒原因，酒精性肝炎也成为造成肝硬化乃至肝癌的重要因素。而血吸虫性肝炎、饮食过剩或营养不良导致的脂肪肝、食物不当保存产生的黄曲霉毒素、饮用水污染、腌制食品里的亚硝酸胺类以及家族遗传等等，都是诱发肝癌的罪魁祸首。

肝癌早期缺乏典型的表现，一旦出现症状，疾病通常已进入中晚期，可表现为肝大、右上腹肿块或肝区疼痛，出现全身乏力、食欲不振、皮肤巩膜黄染、腹胀等全身及消化道症状。

得了肝癌怎么办？

早期诊断、科学治疗是关键

不少患者确诊肝癌后，往往感觉天都塌了。实际上，肝癌不可怕，早期诊断、科学治疗，患者的生存率还是比较理想的。

如何预防和治疗乙肝？

年世界卫生组织公告，全球有3.25亿人患有乙型和/或丙型肝炎，每年约有80万人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌。

在我国，乙肝感染率高达10%，感染总人数约占世界感染总人数的1/3，更重要的是大部分患者还不知道自己携带病毒。同时，乙肝的诊断率低于30%，接受治疗率更是低至11%，80%的原发性肝癌背后的罪魁祸首就是乙型肝炎病毒。

HBV病毒，就像一个鸡蛋，外面的蛋壳叫HBsAg，由3种外膜蛋白组成，里面像蛋黄一样的外层叫HBcAg即内衣壳。蛋黄的核心即里面的那个像眼睛一样的圆圈就是病毒基因组，它是一个部分双链的松弛环状DNA，即RC-DNA。

HBV基因组结构紧密，功能齐全。所有基因表达和复制所必须的调节原件都埋在基因序列中。

年，科学家BaruchBlumberg和HarveyAlter首次在澳大利亚土著人血液中发现了抗原性物质Aa（澳大利亚抗原）（后改称HBsAg，即乙型肝炎表面抗原）。

年，Dane教授在电子显微镜下观察到完整的HBV病毒形态。

年：Blumberg因他在发现澳大利亚抗原的杰出贡献而获得了年度诺贝尔生理学或医学奖。

乙肝病毒表面的L蛋白先与肝细胞表面的钠-牛磺胆酸共运转多肽（NTCP）受体识别并结合，进入细胞。先把蛋壳敲掉，释放出蛋黄-核衣壳，核衣壳再进入细胞核，立刻释放出RC-DNA，一番鼓捣，形成cccDNA-病毒转录的模板。cccDNA利用宿主细胞的RNA聚合酶转录成两条线路。

（1）造出3种亚基因组RNA，用于合成病毒蛋白。

（2）造出2种长于基因组的RNA，用于病毒复制、转译核壳等。

通过伪装的乙肝病毒，几乎将肝细胞里面的所有细胞都欺骗并配合乙肝病毒传宗接代，有不配合的，就会通过各种手段镇压，如调节免疫应答、损害NK细胞功能等手段削弱肝细胞的免疫。因此，cccDNA的转录就受到肝脏特异性转录因子及HBx的调控----完全反客为主，为所欲为。接下来，这个被占据的大工厂中，pgRNA和病毒P蛋白一起穿上新造好的核壳蛋白，并以pgRNA为模板，一番鼓捣，正逆转录----新的RC-DNA----伟大破肝事业的接班人由此诞生。含有RC-DNA的成熟核心颗粒穿上外膜蛋白这件衣服，在细胞多泡体的簇拥下大摇大摆地走出细胞。同时，一部分新生的成熟核心颗粒还可以再次入核，不断地扩充细胞的cccDNA池。

1.急性肝炎

分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，乙型肝炎潜伏期长，潜伏期在45～天之间，平均天，总病程2～4个月。

（1）黄疸前期有畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹部不适、肝区痛、尿色逐渐加深，本期持续平均5～7天。

（2）黄疸期热退，巩膜、皮肤黄染，黄疸出现而自觉症状有所好转，肝大伴压痛、叩击痛，部分患者轻度脾大，本期2～6周。

（3）恢复期黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾恢复正常，肝功能逐渐恢复，本期持续2周至4个月，平均1个月。

2.慢性肝炎

既往有乙型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过6个月，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者，可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热，体征为面色晦暗、巩膜黄染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、质地中等或充实感，有叩痛,脾大严重者，可有黄疸加深、腹腔积液、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病，根据肝损害程度临床可分为：

（1）轻度病情较轻，症状不明显或虽有症状体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。

（2）中度症状、体征，居于轻度和重度之间者。肝功能有异常改变。

（3）重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大，而排除其他原因且无门脉高压症者。实验室检查血清，谷丙转氨酶反复或持续升高：白蛋白减低或A/G比例异常，丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L，胆红素85.5μmol/L，凝血酶原活动度60%～40%，三项检测中有一项者，即可诊断为慢性肝炎重度。

3.重型肝炎

（1）急性重型肝炎起病急，进展快，黄疸深，肝脏小。起病后10天内，迅速出现神经精神症状，出血倾向明显并可出现肝臭、腹腔积液、肝肾综合征、凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显异常。

（2）亚急性重型肝炎在起病10天以后，仍有极度乏力、纳差、重度黄疸（胆红素μmol/L）、腹胀并腹腔积液形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，肝性脑病多见于后期肝功能严重损害：血清ALT升高或升高不明显，而总胆红素明显升高即：胆酶分离，A/G比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度40%。

（3）慢性重型肝炎有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原携带史，影像学、腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者，并出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变为慢性重型肝炎。

4.肝炎后肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，早期肝硬化必须依靠病理诊断（肝组织同时具备弥漫性纤维化及假小叶形成）、超声和CT检查等，腹腔镜检查最有参考价值。临床诊断肝硬化，指慢性肝炎患者有门脉高压表现，如腹壁及食管静脉曲张，腹腔积液、肝脏缩小，脾大，门静脉、脾静脉内径增宽，且排除其他原因能引起门脉高压者，依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化。

5.乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带者

HBsAg携带者中实际包括健康携带者、慢性HBV感染者，甚至肝硬化患者。研究发现，仅有10%～29%HBsAg携带者的肝组织正常，而大部分有不同程度的肝组织损害。我国对HBsAg携带者的定义是：HBsAg阳性、但是无肝炎的症状和体征、各项肝功能检查正常，半年内检查无变化者。

机体HBV特异性免疫力低下是导致乙肝病毒感染不能清除的重要因素，干扰素因为具有良好的免疫调节作用而被广泛用于HBV的治疗，但是这种治疗方法仅对25%-40%的患者有效，而且副作用较大。此外，目前治疗HBV的药物还有能够抑制病毒进行逆转录的核苷（酸）类似物，该药口服，使用方便，副作用较小，但是大部分患者需要长期用药，而长期用药又容易出现耐药突变导致药物失效，为治疗乙肝治疗提出了新难度。另外，中科院微生物所孟颂东课题组建立以热休克蛋白gp96为基础的T细胞佐剂研发平台，开发出解决乙肝病毒、恶性肿瘤、自身免疫性疾病的原创药物。

▲乙肝转阴案例▲

此外，科学家们也正在对HBV进行深入研究，探索更有效的治疗方法和药物。

由于新生儿的免疫功能尚不健全，对HBV免疫力低下，一旦感染，病毒很难清除，因此我国大多数HBV携带者主要来源于围产期以及儿童期的感染。由此可见，在新生儿中及时进行规范的疫苗接种尤其重要。同时，由于接种疫苗后不同人群的应答反应不同，有些人接种不成功未产生乙肝表面抗体，或者有些人接种效果不好，产生的乙肝表面抗体水平低下，一般建议均需要补充接种疫苗。研究表明，乙肝疫苗的接种可以有效预防乙肝病毒感染，进而明显降低HBV相关性肝癌的发生。

就现有的医疗水平，接种乙肝疫苗是避免乙肝病毒最有效的手段。它的原理是：在机体中接种没有感染性的乙肝表面抗原，使得机体产生针对这些蛋白的“特异性武器”——保护性的乙肝表面抗体，当机体接触到HBV的时候，这些“武器”就会在第一线进行防御，中和HBV，使得肝细胞免受HBV攻击。

作为迄今为止人类所发现的感染人最小的DNA病毒之一，给人类健康带来了巨大伤害。目前我们虽然无法完全治愈乙肝病毒，但是可以有效预防乙肝病毒发生和控制疾病进展。作为普通民众，我们无需对乙肝过度恐慌，通过积极预防和治疗，相信终有一天，人类将会战胜乙肝。

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