肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治
1.概述
门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。
2.食管胃静脉曲张出血的二级预防
急性食管胃静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防治疗的患者，1～2年内再出血率高达60%，病死率达33%。因此，二级预防非常重要。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗（TIPS术）。
3.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
临床应用近30年历史。TIPS是经颈静脉穿刺，在肝静脉和肝内门静脉分支之间，创建一个减压通道降低门静脉高压的方法，达到与外科分流相同的效果。TIPS优点是微创手术，但也可发生分流道再狭窄或闭塞和肝功能受损及肝性脑病。
近年来聚四氟乙烯内膜支架广泛应用于临床，明显降低了TIPS术后再狭窄及血栓形成的严重并发症。而在欧美10多年前应用的TIPS专用支架—Viatorr支架，终于在年6月通过我国国家医药管理局的批准可以在临床应用，对于我国的门脉高压症患者将是莫大的福音，也将迎来TIPS治疗技术的“第2个春天”。TIPS除了作为药物和（或）内镜治疗失败患者的抢救治疗外，对于存在高风险治疗失败的患者，如Child－PughC（＜14分）或B级合并活动性出血的患者，在药物和内镜治疗控制出血后即应尽早行TIPS治疗，提出了实施早期TIPS的概念（72h内，最好24h内）。
TIPS微创手术需有丰富经验的介入医师操作与设备、器材和外科等后备支持，医院该治疗方法常常不可及。术前需完善各种实验室检查、肝脏增强CT/MRI、门静脉系统血管重建等，了解肝脏的大小、形态、肝静脉与门静脉的关系、门静脉分叉的位置、分叉是否在肝外、腹水情况、脾脏是否切除等。判断手术成功的可能性和存在的风险。一旦药物或内镜治疗失败，TIPS应在早期（72h内）实施，做好术前讨论和手术操作方案。
（1）适应证：存在高风险治疗失败的患者，如Child－PughC（＜14分）或B级合并活动性出血的患者；食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张出血等。
（2）禁忌证：救治急性食管胃静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证，但急诊手术风险性及手术死亡率较高。在下列情况下应持谨慎态度，在征得患方充分理解和知情的基础上方可实施。
①重要脏器（心、肺、肾等）功能严重障碍者；
②难以纠正的凝血功能异常；
③未能控制的全身炎症反应综合征，尤其存在胆系感染者；
④肺动脉高压存在右心功能衰竭者；
⑤反复发作的肝性脑病；
⑥多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）。
祝您早日康复！
