WOW世界眼科之窗之观点碰撞核
WOW系列之《世界眼科新时讯》
年第四期：观点碰撞/POINT-COUNTER-POINT
特发性颅内高压（IIH）常为神经眼科症状的首发表现。脑部核磁共振（MRI）已成为IIH的常规影像学诊断手段，如MRI一样，核磁共振静脉造影（MRV）亦可筛查脑部静脉窦血栓形成及横窦狭窄，因此有临床医生建议将MRV纳入IIH的常规检查。以下两位专家就MRV是否应纳入疑似IIH患者的常规检查体系进行了探讨。
正方观点
Marc.Dinkin博士
应将MRV纳入疑似IIH患者的常规检查体系
许多IIH患者为视乳头水肿但脑部MRI检查未见异常的育龄妇女。最新的IIH诊断标准已将MRI纳入到常规检查体系中，然而目前MRV能否作为疑似IIH的常规筛查手段还存有争议，不过MRV特有的价值支持其在IIH中的常规应用。
对IIH疑似患者行MRV可排除脑部静脉窦血栓形成（CVST）患者。因为CVST易与IIH临床表现相混淆：例如，37%CVST患者仅表现为颅内压（ICP）升高，而且大部分患者表现为亚急性或慢性症状；此外，CVST患者的人口特征（如女性、年轻）并非是有效鉴别因素。
单纯MRI可发现CVST，而MRV联合MRI是目前确诊CVST最被认可的手段，其效果可媲美传统导管介入血管造影；而且可降低单纯MRV的假阳性率、提高MRI的假阴性率。在临床上，因为MRV可提高CVST鉴别诊断敏感性，影像学医生为了能更准确向临床医生解释疑似病例，更愿意行MRV检查。
目前，MRV作为IIH疑似患者常规筛查手段的争议主要在于以下4方面：额外增加的扫描时间、假阳性风险、造影剂反应风险以及费用昂贵。然而，就额外时间而言，目前很难量化额外扫描时间的不良影响：标准MRI扫描时间为40分钟，而MRV仅增加10~15分钟；而ATECO增强MRV的整个成像时间只有2分24秒。在造影剂反应方面，MRV增强扫描准确性较高，行MRV增强扫描可对IIH疑似患者加以确诊；其益处远大于无法获知的造影剂反应风险。此外，虽然MRV的假阳性确实存在，但是与MRI联合检测可大大降低假阳性率；而且神经放射学家可利用MRV信息对IIH疑似患者加以确诊。因此，必然综合考虑行MRV联合MRI的敏感性及特异性。最后，关于费用支出方面，对视乳头水肿IIH患者行MRV检查时是增加了医疗支出，然而实际情况在各州间存在差异。就纽约市公园大道沿线居民而言，如果医疗费用支出美元，医疗保险最多可支付美元，其他的保险最大可支付美元，实际个人支出并未大幅增加；退一步而言，相对于IIH的确诊率，个人平均费用支出并不算什么。此外，行MRV鉴别诊断，还可降低致残率、挽救患者生命。随着静脉支架逐渐成为药物难治性IIH患者的治疗手段之一，利用MRV确诊静脉窦狭窄就凸显重要。
总之，我建议对IIH疑似患者应谨慎评估其脑部静脉系统，利用MRV联合MRI鉴别诊断IIH与CVST，这将有助于降低IIH的发病率与死亡率；相对于长期失诊所导致的危害而言，MRV相关风险及其额外费用亦可以忽略不计；此外，MRV亦可明确患者静脉窦狭窄，有助于尽早对药物难治性IIH患者放置静脉窦支架。
反方观点
HeatherE.Moss博士
不应将MRV纳入疑似IIH患者的常规检查体系
MRV用于疑似IIH患者检查主要基于两个方面：一是MRV是排除CVST的金标准，对IIH疑似患者行MRV检查非常关键。然而，典型IIH患者并不需要CVST鉴别诊断，因此，并非所有IIH疑似患者都需要行MRV确诊。例如，一项纳入22例行MRV检查IIH患者的前瞻性研究发现，无1例患者存在CVST。二是MRV有助于明确原发性或继发性静脉窦狭窄患者；然而，这种情况仅限于非药物治疗患者，在绝大多数IIH患者中并不常见。
仅有某些IIH患者有必要进行MRV鉴别诊断。例如出现急性头痛及视乳头水肿的CVST患者、具有CVST高危因素或高凝状态的人群、人口学特征不符合IIH的人群（如男性、前青春期女孩、老年妇女及非肥胖妇女）。此外，对于CVST可能性较低患者亦没有必要行MRV鉴别诊断。如视乳头水肿与头痛持续6个月以上且脑部MRI正常患者。进一步而言，MRI与MRV是两个独立检查，不仅扫描时间成倍增加，而且费用翻倍。最为重要的是，对CVST可能性较低的IIH疑似患者行MRV会出现假阳性结果，这可导致过度治疗。此外，MRV检查的敏感性与特异性不仅依赖于MRV类型，而且有赖于操作者的经验及合理客观解释。这些都是需要面临的挑战。最大的挑战在于IIH患者症状的慢性进展，例如对于头痛患者而言，需要头痛持续≥4周，然后随访≥3个月。随着症状稳定时间增加，CVST可能性越来越低，行MRV鉴别诊断的必要性亦降低。
未行MRV鉴别诊断并不意味着忽视CVST评估。虽然脑部MRI对确诊CVT效能有限，但是其对未接受MRV检查患者的阴性预测值超过90%。因此最近的IIH诊断指南建议对所有IIH患者行脑部MRI检查，MRV仅适用于某些患者。因此，不应将MRV纳入疑似IIH患者的常规检查体系。
结论
在过去十年间，MRV的敏感性及分辨率越来越高，有助于提高脑部神经影像学诊断效能。上述两个专家就“MRV是否应纳入疑似IIH患者的常规检查体系”作了探讨。目前，神经眼科专家更倾向于对CVST高危患者行MRV检查，以明确诊断；不过在对绝大多数IIH疑似患者行MRV检查之前，应充分考虑如下因素：专业医疗机构的MRV技术质量、神经影像医生的阅片经验、扫描时间及检查费用、横窦狭窄对诊断及治疗决策的影响程度。
来源：DinkinM,MossHE.JNeuro-Ophthalmol;35:-.
