CHESS月评21年09月middo
各位专家同道好，本期CHESS月评（第四十九期）将分享上月PubMed发表的门静脉高压诊疗领域7篇文献（诊治疗2篇）。本期特邀月评专家：浙江大医院肝胆胰介入中心孙军辉教授、同济医院消化内科周莹群教授、同济医院超声医学科孙丽萍教授。
1.基于机器学习的肝脏组织评估方法可预测非酒精性脂肪性肝硬化临床显著性门静脉高压BoschJ,ChungC,Carrasco-ZevallosOM,etal.AMachineLearningApproachtoLiverHistologicalEvaluationPredictsClinicallySignificantPortalHypertensioninNASHCirrhosis.Hepatology.
肝静脉压力梯度（HVPG）是评估门静脉压力的“金标准”，但需要专业知识进行解释。近日，来自瑞士伯尔尼大学的BoschJ等人采用机器学习算法（ML）根据肝脏组织学情况推断HVPG。相关内容发表在Hepatology杂志上。
该研究纳入了来自IIb期试验的代偿期非酒精性脂肪性肝炎（NASH）肝硬化患者。在基线、第48周和第96周对患者的HVPG和活检组织进行集中检查，并使用深度卷积神经网络（CNN）评估活检情况。在训练集（n=）中使用三色染色活检组织，开发MLHVPG评分以识别与HVPG相关的纤维化模式，并在测试集（n=88）中验证MLHVPG评分。探讨MLHVPG评分与测量的HVPG及肝脏相关事件的关联，以及MLHVPG评分对临床显著性门静脉高压（CSPH，HVPG≥10mmHg）的评估表现。
结果显示，MLHVPG评分与HVPG的相关性强于形态学测定的肝胶原蛋白（ρ=0.47vs.ρ=0.28；P0.）。MLHVPG评分区分了正常、HVPG升高和CSPH患者（中位值：1.51vs.1.93vs.2.60；所有P0.05）。在训练集和测试集中，MLHVPG评分诊断CSPH的受试者工作特征曲线下面积（AUC）（95%CI）分别为0.85（0.80,0.90）和0.76（0.68,0.85）。通过增加结节性、增强肝纤维化评分、血小板、谷草转氨酶和胆红素的ML参数，MLHVPG评分诊断CSPH的效能得到提高（测试集：AUC：0.85；95%CI：0.78,0.92）。虽然基线MLHVPG评分不能预测预后，但变化情况可预测临床事件（HR：2.13；95%CI：1.26,3.59），并与血流动力学反应和纤维化改善相关。
因此，基于三色染色肝活检切片的ML模型可以预测NASH肝硬化患者的CSPH。
（引自发表文章）
简评丨黄义飞
医院门静脉高压研究所（中心）
与其他病因如酒精性肝炎或病毒性肝炎导致的肝硬化相比，NASH肝硬化患者的HVPG测量具有更大的不稳定性（Ferrusquía-AcostaJ,etal.JHepatol），关于评估NASH肝硬化门静脉高压的替代方法（如肝纤维化血清标志物、肝脾硬度测量、医学影像等）的研究是该领域热点，然而NASH肝硬化患者有限的数据一定程度上限制了相关研究的进展。
能否利用NASH肝硬化患者肝活检的结果来替代HVPG评估门静脉高压的严重程度是一个有前景的研究方向。在既往研究中，Garcia-Tsao团队发现纤维间隔的厚度和小结节的大小是CSPH的独立预测因素（NagulaS,etal.JHepatol;SethasineS,etal.Hepatol）。然而，传统组织学评估的局限在于其结果解读的主观性：使用“薄”、“中”、“厚”对纤维间隔厚度进行分级。采用数字图像分析量化纤维化程度和结节大小可能会避免这个问题，这种方法还能够识别与临床疾病进展相关的新组织学特征。
本研究利用CNN模型定量表征NASH肝硬化患者三色染色的肝活检组织，并建立了基于ML的HVPG评估模型——MLHVPG评分，探究与HVPG相关的肝组织纤维化形态学特征。本研究的主要发现：①MLHVPG评分能够区分门静脉压力正常（HVPG＜5mmHg）、门静脉压力升高与CSPH（HVPG10mmHg）患者；②基线MLHVPG评分无法预测临床事件，但MLHVPG评分的变化可预测肝脏相关终点的发生。
MLHVPG评分的亮点在于：①NASH患者诊断依靠肝脏活检，与HVPG相比，MLHVPG评分无需专门的介入放射学设备和技术人员；②MLHVPG评分通过三色肝活检切片得出并验证，无需特殊染色；③与MLHVPG评分相比，肝脏组织学解释有主观性，而MLHVPG评分具有较高的可重复性和客观性：从相同的组织学切片上采集的测量结果在重复评估中产生相同的评分，这为评估干预可能发生的评分变化提供了明确的基准。
本研究根据标准化方案测量HVPG，对HVPG测量和肝脏组织学收集集中质控，并且在严格的临床试验背景下对肝脏相关临床事件进行定义，以上严格的研究质控值得其他研究团队学习。但同时，本研究有几点局限性需要注意：①研究的测试集很小，模型的鲁棒性有待在独立外部队列中进一步验证；②发生临床事件的患者数量和随访时间有限，MLHVPG评分预测预后的效能的结论需要在更大队列、更长随访中进一步评估；③当前研究仅限于代偿期NASH肝硬化患者，对于不同病因、不同阶段的肝硬化门静脉高压患者，MLHVPG评分或者类似方法是否适用仍有待证实；④对于NASH患者，可能影响HVPG的潜在混杂因素没有纳入分析，如酒精摄入、饮食、运动情况等。
2.基于实践的北美经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉高压的建议BoikeJR,ThornburgBG,AsraniSK,etal.NorthAmericanPractice-BasedRe
