攻ldquo胰rdquo克难的

疑难肿瘤

在恶性肿瘤的诊治过程中，诊断疑、治疗难的情况无法避免，对于原发灶不明的转移癌等情况，诊断存疑；对于相对少见的肿瘤，治疗常无证据可循；对于相对常见肿瘤的后线治疗，常无指南可依；对于高龄、器官功能不全、脑膜转移等患者，治疗中困难重重。如何给疑难肿瘤患者提供 的诊治方案，常考验着医者的智慧。基于不抛弃、不放弃的精神，医院肿瘤科臧远胜教授领导的诊疗团队致力于疑难肿瘤的临床诊断与治疗，建立了成熟的跨国会诊机制，汇集全球智慧，造福国内患者。

北京时间年2月6日晚21:30，医院肿瘤科医患沟通室内，一场聚集了中国家属、美国家属、中国医生与美国医生的“四方会谈”正在进行。

78岁的韩女士是一名通过穿刺病理确诊的胰腺癌患者，由于肿瘤浸润血管，失去手术切除的机会，并且肺部出现了可疑的转移病灶。经过2个周期的一线化疗（吉西他滨联合白蛋白结合紫杉醇）后，虽然肿瘤没有明显的生长，但患者的一般状况明显恶化，纳差、乏力、体重减轻，同时伴有顽固性便秘。尽管肿瘤不幸降临，但是韩女士有着得天独厚的条件支撑其寻找下一步诊疗方案，女儿是一名身处美国20余年的 交通规划专家，儿子长期居住国内，这样的家庭在面对“癌中 ”胰腺癌时，十分渴望大洋两岸中美联合会诊为患者制定下一步 治疗方案。

这是一例临床上典型的常见肿瘤的难治状态，如何突破该类患者的治疗瓶颈，改善患者生存质量，延长患者生存时间，医院肿瘤科臧远胜主任领导的疑难肿瘤诊疗团队联系了-医院医院消化道肿瘤中心的AndrewZhu教授，一道就韩女士的病情进行了梳理，并为下一步诊疗方案进行了深入的讨论。为了及时制定患者的下一步诊疗方案，此次会诊克服了诸多困难，北京时间晚上21:30、美国当地时间凌晨5:30，一个凌晨、一个夜晚，为了患者，双方牺牲了休息时间，连同患者身处中国和美国的家属，一起展开了一场有深度、有广度的跨国会诊。

首先，医院肿瘤科治疗团队焦晓栋主治医师就诊断依据、治疗策略、患者现状进行了详细的汇报，并向AndrewZhu教授陈述了医院肿瘤科治疗团队的临床思路与下一步治疗思考。AndrewZhu教授充分肯定了医院肿瘤科治疗团队之前所采取的治疗方案，并指出如果该名患者就诊于麻省总院，AndrewZhu教授团队也会为患者选择相同的治疗方案。随后，AndrewZhu教授以清晰的逻辑、逐层深入、谋变全局的临床思路对患者的诊断与治疗进行了梳理。

，关于诊断，尽管该患者的血清CA并未显著升高，但是肿瘤病理明确显示患者肿瘤组织为腺癌，结合患者肿瘤影像学的乏血供特征，胰腺癌的诊断是明确的。

第二，关于化疗，考虑患者是一名高龄患者，一般状况较差，ECOG评分2分，首要的治疗策略应努力调整患者的一般状况，这是改善患者生存质量、延长患者生存时间的基本保证。

第三，关于下一步化疗方案选择，在调整好患者一般状况的基础之上再考虑患者的下一步化疗，前期该患者接受吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇双药化疗，所以下一步可采用两种方案：一是减量的双药联合化疗，将目前的两种药物同时减量；二是单药化疗，如吉西他滨、5-氟尿嘧啶、卡培他滨或替吉奥。

第四，关于放疗，AndrewZhu教授指出放疗一般在胰腺癌中有两大使用指征：１.肿瘤处于可转化状态，通过放疗进行减瘤治疗，从而使患者获得宝贵的手术机会；2.通过放疗缓解患者疼痛症状。但是该患者前期检查显示肿瘤已包绕和侵犯血管、腹膜后淋巴结转移，因此该患者已无手术机会，同时当前患者的主要症状为全身乏力、纳差而并非疼痛，因此无进行放疗缓解疼痛的指征。此外，AndrewZhu教授还指出当前没有任何高级别的临床证据证实放疗对胰腺癌具有较好的杀伤作用。因此，放疗并不作为下一步治疗方案推荐。

第五，关于免疫治疗，AndrewZhu教授向医院肿瘤科治疗团队询问了国内是否有相关过继免疫治疗研究，如果有的话，可按相关经验尝试治疗；对于PD-1/L1靶向药物治疗在该患者中的意义，AndrewZhu教授结合麻省总院过去的临床试验与临床实践经验，认为大量的证据表明PD-1/L1靶向药物治疗实体瘤如胃癌、肝癌、肺癌有显著的疗效，但在胰腺癌中的效果比较差，故不推荐。

第六，关于其它靶向药物治疗，AndrewZhu教授认为目前没有充分的证据证明胰腺癌中靶向治疗具有非常突出的治疗效果，即使EGFR-TKI（厄洛替尼）被纳入NCCN胰腺癌指南中，但EGFR-TKI厄洛替尼带来的临床获益并不大(6.24mvs5.91m)，基于该药物的不良反应小，仅可以考虑患者一般状况欠佳时作为后续备选方案。

随后，患者的女儿咨询AndrewZhu教授，患者当前是否有可能去美国就诊？AndrewZhu教授认为患者当前情况较差，且该类肿瘤预后很差，不推荐患者中美间奔波避免加重病情，且当前美国并没有该类患者可承受的相关临床研究；同时，AndrewZhu教授指出在中美联合会诊机制下，医院肿瘤科治疗团队作为国内 的疑难肿瘤诊疗团队，能够为患者提供 的治疗策略。因此不推荐患者前去美国进行相关的治疗或参加临床研究。

在AndrewZhu教授梳理完患者的下一步可行性治疗方案后，医院肿瘤科臧远胜主任表示同意AndrewZhu教授的治疗策略，且医院肿瘤科治疗团队前期已和患者家属进行沟通，在改善患者一般情况后再行单药化疗；与此同时，臧远胜主任就当前晚期胰腺癌的新型药物进行了梳理。

首先，在新型化疗药方面，个别研究已证实纳米脂质体伊立替康、 已酰肝素类似物在胰腺癌患者中具有显著疗效，在亚洲人群中，evofosfamide(TH-)可使晚期胰腺癌的总生存时间延长至12个月;其次，在靶向药物方面，除AndrewZhu教授提到的厄洛替尼外，有研究报道吉西他滨联合尼妥珠单抗可以显著改善患者的生存时间(8.7mvs6.0m)与无进展生存时间(5.4mvs3.7m)，其中60岁以上病人生存时间与无进展生存时间更佳(8.8mvs5.2m；5.5mvs3.2m)；AndrewZhu教授认为该方法可以作为患者的后续备选治疗方案之一。

臧主任还提出，BRAFVE突变靶向药Vemurafenib(威罗菲尼)、MEK1/2抑制剂Vemurafenib(曲美替尼)、Her2抑制剂曲妥珠单抗等也都在个别研究中证实能够有效治疗胰腺癌。针对AndrewZhu教授提出的关于国内过继免疫治疗相关研究情况，臧远胜主任表示目前在上海一些肿瘤中心曾有过相关研究，但目前在胰腺癌中并没有发现过继免疫治疗的阳性研究发现。此外，年ASCO-GI报道过4例dMMR胰腺癌患者经PD-1治疗(Perbrolizumab10mg/kg)后,3例患者肿瘤明显缩小，2例患者部分缓解，因此该方法可能为难治性肿瘤治疗指明了一个新的方向，但是临床数据相对比较少有待大样本临床研究证实。

，医院肿瘤科诊疗团队成员也向AndrewZhu教授提出了一些问题，焦晓栋主治医师提出患者化疗两周期后行CT评估显示患者出现了胰源性门脉高压，胃体静脉曲张，可能与目前严重纳差的症状相关，向AndrewZhu教授咨询麻省总院在处理胰源性门脉高压是否有相关临床经验，AndrewZhu教授指出这种情况下只有辅助对症治疗，或者结合患者实际情况寻求放疗帮助；随后，秦文星主治医师询问AndrewZhu教授提出的关于白蛋白结合型紫杉醇减量在临床具体操作的剂量要求，AndrewZhu教授表示，可以从标准剂量的50%开始。

此次会诊是年新春以来医院肿瘤科所开展的 例中美跨国会诊，所针对的肿瘤是一个相对常见肿瘤的难治性状态，此次会诊不仅为该患者带来了好的治疗方案，也为后续同类患者的处理带来了更多的理论依据与经验指导；更重要的是医院肿瘤通过构建中美跨国会诊机制，能够更好的汇集全球智慧，造福本土患者，相信随着这一会诊机制的坚持与完善，医院肿瘤科会为更多的疑难肿瘤患者带来一个又一个福音。

通讯员：秦保东焦晓栋

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