ldquo紫里透红rdquo的舌

题目：“紫里透红”的舌头一例上消化道大出血医案的思考

作者：杨雅阁

图年11月13日门诊拍摄的舌象照片

这是一张让我记忆深刻的舌诊照片，拍摄于门诊，这个舌头“紫里透红”，就在我看到这个舌的3天后，患者突发上消化道大出血就“走”了。故事还要从年11月13日说起。

年11月13日，我在门诊值班，来了一个病人，60岁的男患者，晚期肝癌，乙肝肝硬化失代偿期，主诉“确诊原发性肝癌2月，腹胀1周”入院，患者乙肝肝硬化病史10余年，未口服抗病毒药物治疗，另有糖尿病史3年，应用胰岛素控制血糖。2月前因腹痛并医院查腹部增强CT：肝脏多发实性占位，考虑原发性肝癌；后患者至郑州大学一附院住院治疗，因病情重，全身情况差，未行手术及介入栓塞化疗术。

1周前腹胀逐渐加重，难以忍受。患者消瘦、营养不良，一看就是蛙状腹，满肚子的水，家属说能不能住院放放腹水，缓解一下症状,我说可以，然后就收入院了。当日门诊拍了这张令人难忘的舌象照片。

这个舌象，舌体偏瘦，舌质暗紫又有点偏红，舌前少苔，舌中后苔厚腻，考虑瘀热互结兼痰湿。曹炳章《辨舌指南.辨舌总论》：“辨舌质，可诀五脏之虚实；辨舌苔，可察六淫之浅深。”从这个舌象可知，病人是极度虚弱的，病邪是很强盛的。

住院第二天11月14日完善检查后，考虑患者有自发性腹膜炎，积极免疫调节、保肝、抗病毒、抗感染治疗的同时，行腹腔穿刺置管引流腹水治疗，当日引流腹水约ml，11月15日引流腹水多毫升，同时给予补充人血白蛋白注射液，并利尿处理，但效果并不是特别理想，患者还是有明显的腹胀感，但又无计可施。

然而就在11月16日夜间，17日的子时，患者突发大量呕血，然后就意识模糊了，抢救的结果可想而知，拉不回来的，患者家属要求“落叶归根”，在最后阶段就把患者拉回家了。虽然这是一个终末期肝病及晚期肝癌的患者，但结果依然让我觉得挺失败、失落。

有时候总会翻出来这张舌象照片，思考我的不足之处，这个舌质紫里透红，甚至透着绛红色，当时仅仅只看到了瘀中有热，但并没有想到这是出血的先兆，血瘀而不通，又有血热，血热妄行，势必出血。对于肝硬化门脉高压的患者，我们如果能预知“门静脉压力”，估计就能预判患者食管胃底静脉曲张破裂出血的风险，但要想知道“门静脉压力”却不是那么简单。

至简至法又寓至深之理！中医辨证，脉知虚实，舌看寒热，真是有至深之理。历代经方派医家都把“三黄泻心汤”视为上消化道出血首先考虑的方证之一。反复翻看患者紫里透红的舌象，反复思考，若有所悟：舌象应该是一个简便而有效的预测肝硬化门脉高压症患者出血的预判方法。

如果我当初能想到这是出血的先兆，用“三黄泻心汤”会不会有预防出血的效果呢？会不会纠正这个“紫里透红”的舌质呢？是否会延长病人的生存期呢？可惜没有再来一次的机会。为“明医”，要苦读书，多临证，勤思考，不断积累经验和教训，方有所悟。

在病房值班时，很多病人都是在夜间子时出现生命危象，这个病人也是在子时大出血，为什么呢？子时一阳生，是阴阳顺接的时间，如果机体正气衰，邪气重，就会出现阴阳不相顺接，就可能亡。

图2肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的舌像

这也是一例肝硬化失代偿期的病人，并且是慢性肝功能衰竭，10年前因上消化道大出血做过脾切+贲门周围血管离断术，年1年之中已经大出血4次了，凝血酶原活动度低于40%，多次在我们科住院抢救，但还是每次都拉了回来。这是我朋友的父亲，如今再看到这样的舌质红的明显的舌象，首先想到的就是“三黄泻心汤”，血热出血的征象，要清热泻火。该患者虽已离世，但在大量呕血束手无策之时，大黄、黄连、黄芩三味药沸水泡服，还是延长了患者的生存期。

武汉喻师兄父亲（肝癌、丙肝肝硬化失代偿期、慢性心衰），也是我的至亲，年8医院住院治疗，当年老人77岁，行肝癌介入栓塞化疗术后并发消化道大出血，持续大量暗红色血便，血红蛋白70g/L，因为有严重的脾亢，血小板只有20*/L。病情危重，虽然贫血较重，但却有明显的上热之象，舌质红，在中西医并重积极处理的同时，用三黄泻心汤沸水泡服，迅速止血，每日一次的三黄泻心汤泡服，上热之象逐渐减退，五日之后，舌质由红变淡。

从采取此方案之后，采用经方思维随证治之，为老人延长了两年的生存期，后未再发生食管胃底静脉曲张破裂出血，没有再出现呕血及便血的可怕情形。

图3服用三黄泻心汤7天舌象动态演变。

本文仅仅是应用三黄泻心汤沸水泡服对食管胃底静脉曲张破裂出血辨治的些许浅显体悟。临证之中，食管胃底静脉曲张破裂出血，三黄泻心汤是常遭遇的方证，其他的还有附子泻心汤、黄连阿胶汤等。在临证中，笔者遵循胡希恕经方医学，六经八纲方证的辨证思路，全面收集四诊信息，析八纲、辨病位及病性、辨兼夹因素、辨六经、继辨方证，有是证，用是方。冯世纶教授强调“临证要审其法”，临证不可以“专病专方思维”先入为主，要做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，关键在于辨证。

作者简介：

杨雅阁，男，40岁，硕士，医院消化内科，副主任医师，胡冯体系经方传人(冯老26期传承班)，中国中西医结合学会消化专业委员会脾胃创新分会委员，河南省中西医结合学会消化病分会委员、河南省中西医结合学会消化内镜分会委员、河南省健康科技协会消化内镜专业委员会委员等，“左手内镜，右手伤寒”，传承仲景之学，中西医并重创新现代中医。

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