腹腔镜胆囊切除并发胆道损伤的临床研究
陈雨航，杨志明
成医院
摘要
腹腔镜胆囊切除术以独有的创伤小、恢复快等优势，成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，并在全国普及，但其胆道损伤发生率仍明显高于开腹胆囊切除术。因此，全面认识腹腔镜下胆囊切除术并发胆道损伤的高危因素，并有效的预防和治疗胆道损伤，是当今的重要问题。故本文就腹腔镜胆囊切除术并发胆道损伤的高危因素、预防及诊治作一综述。
关键词：腹腔镜下胆囊切除；胆道损伤；高危因素；预防；治疗
从年法国的Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）后，该术以创伤小、恢复快、住院时间短等明显优势在各地逐渐开展[1]。而我国于年完成首例腹腔镜下胆囊切除术，现今LC已在胆道手术中占90%以上。但随着LC的普及，其已经成为医源性胆道损伤的最主要原因[2]。据国外报道，LC并发胆道损伤（bileductinjure，BDI）发生率为0.1%～1.5%，国内并发胆道损伤发生率为0.2%～0.8%，而传统开腹胆囊切除术为0.1%～0.2%[3-7]。并发胆道损伤可使患者住院时间延长、生活质量下降甚至带来医疗纠纷[8]。因此，本文就LC致BDI的高危因素、预防以及诊治作一综述。
1BDI诊断
LC术中诊断BDI较为直观，例如术中发现胆汁不断冒出而并非来源于胆囊、术野白色纱布反复黄染、胆囊标本上胆囊管有异常开口、彩超、胆管造影或纤维胆道镜发现胆道完整性破坏等，均可术中诊断胆道损伤。而BDI的术后诊断多集中于术后1～2周[9]，例如术后出现其他原因无法解释的持续性黄疸、肝功能损害、胆漏的临床表现，行腹腔穿刺明确腹腔积液为胆汁等情况，或经彩超、CT、MRCP等辅助检查发现肝内外胆管较术前明显扩张、胆道连续性中断或存在狭窄梗阻，均应高度怀疑存在胆道损伤。
2LC致BDI的高危因素
LC致胆道损伤高危因素包括解剖因素、炎症因素、基础疾病以及术者本身等方面。
2.1解剖因素
约50%的胆囊结石或胆总管结石等胆道疾病患者，合并有不同类型的肝外胆道解剖变异[10]，胆道的解剖变异影响术者认知，可导致BDI。当胆囊管过短时，牵拉过短的胆囊管会致使肝总管偏移，造成解剖误判而损伤肝总管。此外，当胆囊管与纤细的胆总管同时出现时，更是造成BDI的巨大风险。另一方面，胆囊管常以锐角汇入胆总管右侧壁，然而当其与胆总管伴行，或汇入肝总管前壁、左侧壁甚至左、右肝管时，也容易发生BDI[11]。除了胆囊管存在的解剖变异，还不可忽视副肝管的存在。除左右肝管外，其余出肝的胆管称为副肝管，其主要有4种类型：汇入肝总管型，汇入胆总管型，汇入胆囊管型，汇入胆囊型[12]。国内报道，副肝管出现率为10%～20%[13]，但由于LC术前常规B超或CT检查，难以发现副肝管的存在，若术中未考虑到副肝管存在可能，则容易损伤副肝管。
2.2炎症因素
胆囊三角的炎症反应对LC有极大的影响，是导致BDI的重要因素。在胆囊急性炎症期、并发急性胆管炎或急性胰腺炎时，可导致胆囊三角炎性水肿、组织渗血、周围组织粘连、淋巴结肿大等情况，从而影响胆囊三角的显露[14-15]。当存在胆囊坏疽、胆囊穿孔时，则更不容易辨清胆囊三角，从而导致BDI。此外，出现胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，和/或其他良性疾病压迫或炎症波及，而引起肝总管或胆总管的梗阻称为Mirizzi综合征，研究报道，其并发BDI的发生率为0%～22%[16]，主要原因是胆囊三角处严重粘连甚至形成瘢痕组织，胆囊管缩短甚至消失，术中难以辨别胆囊管与胆总管的关系，而误将胆总管作为胆囊管延续而夹闭。
2.3其他因素
对于肝硬化、肝内胆管结石患者，常伴有凝血功能障碍、门脉高压、门静脉海绵样变、肝脏萎缩等并发症，胆囊三角和胆囊床浆膜下侧支血管增多，引起术野渗血模糊，增加BDI的发生率。另外，研究表明，术者是造成BDI的独立危险因素，包括术者迫切完成手术、不能准确评估中转条件，而“埋头苦干”、部分医生腹腔镜手术技巧不熟练、不熟悉胆囊三角解剖、在胆汁漏出或有出血状况，慌乱电凝、钳夹等，均容易导致BDI[17-18]。
3预防
LC致BDI可导致胆漏、胆管狭窄等并发症，也增加医疗负担[19-20]。故BDI的预防至关重要，主要从LC手术时机的把握、术者自身的要求、术中的操作以及LC的替代治疗等方面阐述BDI的预防。
3.1LC手术时机
把握正确的LC手术时机，可明显降低BDI发生率。国外报道称，在急性胆囊炎发作72h内行LC，能够减轻手术难度、减少并发症和缩短手术时间，能够降低50%的BDI发生率[21-22]。故推荐在患者能耐受的情况下尽早手术治疗，对于不能耐受手术者，建议推迟手术[23]。
3.2术者要求
术者的主观态度至关重要，对于每例LC，均应充分认识到其存在的危险性，同时要求指导医师“放手不放眼”，遵循任何医师客观存在的LC学习曲线[24-25]。对于每例需要胆囊切除的患者，术者均应通过临床判断，评估手术难度，依据术者能力选择行LC或开腹手术，如胆囊壁增厚、胆囊穿孔、坏疽、胆囊壁厚度＞（4～5）mm、胆囊萎缩、既往腹部手术病史等因素，均可能增加手术难度[26]。对于Mirizzi综合征患者，仅存在肝总管或胆总管受压迫为Ⅰ型，可以试行LC，若存在胆囊胆管瘘则为Ⅱ型，Ⅱ型及以上则不推荐行腹腔镜手术[27]。
3.3术中操作
遵循正确的LC手术步骤，是避免BDI发生的基本要求。以Rouvière沟与肝Ⅳ段底部连线上方为手术入路[28]，显露“三管一壶腹”后，确认胆囊管、胆囊动脉已进入胆囊，再予以结扎。Strasberg提出的CVS[29]：解剖胆囊三角，充分暴露胆囊床，精准解剖胆囊管和胆囊动脉，始终是预防BDI发生的最重要术中标准[30]。始终保证清晰的术野，是避免BDI发生的重要措施。要求术者操作轻柔、精细，以免损伤细小的血管，同时，留有较长的胆囊动脉残端，有利于残端出血的控制[31]。
而对于肝硬化门脉高压的患者，常会面临术野渗血而举步维艰，此类患者，操作尽量远离肝脏，遵循“宁伤胆，勿伤肝”的原则[32]，减少肝门周围血管的损伤。若面对出血，也严禁盲目钳夹止血和过度使用电凝，可采用压迫、精准电凝或缝合止血，也可采用Hemlock夹闭。
胆管造影（cholangiography，IOC）是外科医生不可或缺的工具，术中IOC有助于术者了解胆管走行，有效减少BDI的发生，降低损伤严重程度。研究表明，急性胆囊炎行LC时，IOC对胆管具有明确的保护作用[33]，但其也存在耗时、繁琐等缺点[34]。IOC的使用，目前还存在争议，还需要更多大宗病例的研究。
3.4替代方案
LC术中“无从下手”时，需及时向外界寻求帮助，或选择替代治疗方案，例如行腹腔镜胆囊次全切除或中转开腹。腹腔镜胆囊次全切除术具有减少BDI发生的优势，是在LC遇到困难时的重要选择。中转开腹手术也是选择之一，术中及时中转开腹可以有效避免BDI的发生，但需要术者有足够的开腹胆囊切除经验，才可从中获利[35，26]。
4胆道损伤的治疗
4.1BDI手术时机
术中发现胆道损伤，立即施行修复手术可能获得最佳疗效，也是减少并发症的最有利时机[36]，同时避免了二次手术对主管医师的压力，减少医疗纠纷。但术中修复必须达到损伤范围明确、损伤周围组织炎症轻微、修复胆道可获得正常血运等条件后，才可以尝试Ⅰ期手术；若患者不能耐受、没有术中修复条件，则需要充分引流，待Ⅱ期处理[37]。术后1～2周内发现的胆管损伤，如患者可耐受且损伤处炎症反应较轻可试行一期修复[38]，而并发腹腔感染、胆汁性腹膜炎等复杂情况时，一般要求局部炎症和感染得到有效控制4～6周后，行延期修复[9]。研究表明，若能有效控制炎性反应，选择早期修复或延期修复并不影响修复手术的成功率[39]。
4.2BDI治疗手术方式
手术方式主要有直接修补、胆管端端吻合、Roux-en-Y胆肠吻合、内镜、肝部分切除等，而附加T管引流是胆道损伤常规辅助治疗，因其存在胆管炎、T管脱出、拔管后胆汁泄漏等缺点，并非必需环节[40-41]。
4.2.1直接修补术中直接修补简单易行，但存在术后胆漏的风险，要求组织炎症反应轻微，血运良好，内径＞0.5cm的胆道的小裂伤（＜0.5cm），可试行缺损缝合修补，胆道缺损较大可以考虑用自体带血管蒂的组织瓣进行修复[37-38]。若是意外夹闭或缝合胆管而无需修补者，术中去除可吸收夹、拆除缝线，附加T管引流。
4.2.2胆管端端吻合术对于胆总管汇合部以下2cm的局限性狭窄、损伤周围组织瘢痕增生较轻、局部撕脱伤或胆道横断伤能保证吻合口不易狭窄、胆漏，且血运良好、低张力者，可行胆道端端吻合术[37]。国外Gazzaniga等[42]研究表明，在术中发现损伤范围＜胆管周径的1/3以及≤汇合部下方2cm的损伤，可实施胆管端端吻合术。虽然胆管端端吻合能够基本保证胆道正常生理结构，有效防止逆行胆道感染，但存在术后吻合口狭窄、胆漏等缺点。据deReuver等[43]报道，在56例行胆道端端吻合术的患者中，38例随访存在吻合口狭窄，10例存在胆漏。故施行此术式需严格掌握手术条件，并具有处理胆道损伤的经验，及过硬的胆道吻合技巧。
4.2.3Roux-en-Y胆肠吻合术对于组织缺损较大、无法行端端吻合的胆管损伤，应选择Roux-en-Y胆管空肠吻合术重建胆肠连续性，也是目前疗效确切的修复方法[44]。研究报道，多数BDI患者采用此方法皆可获得较好疗效[45]。但需特别注意胆肠吻合黏膜对黏膜的缝合技术、吻合口的正常血供与低张力[38]，一般要求胆道近心端分离长度＜30mm，吻合口径＞15mm。
4.2.4其他Vitale等[46]分析建议：对于术后诊断BDI，且胆管损伤＜2cm及侧壁性损伤范围＜1/2胆管直径者，可考虑内镜治疗。胆管损伤轻微仅单纯胆漏者，可经内镜鼻胆管引流、内镜下乳头括约肌切开，充分引流1周后，一般能够自愈[47]。而并发胆管狭窄时，可联合选用支架置入或球囊扩张。研究显示，适宜的内镜治疗BDI，可获得比较满意的疗效，且对患者机体影响较小[48]，但存在支架移位、胆管梗阻、胆道狭窄等并发症，也为后期二次手术增加手术难度。总体而言，微创治疗胆道损伤要精准评估，因人而异，让患者长远获益的治疗方法才是原则[49]。
若BDI后出现肝坏死、胆管坏死、严重肝脓肿或持续胆漏、肝段胆管无法重建等情况，可选择肝部分切除术，而胆汁性肝硬化和长期胆管炎引起的肝萎缩，存在急性肝衰竭可能，可选择肝移植[50]。
综上所述，LC并发BDI对患者影响极大，预防为首要原则。因此，面对胆囊切除术，任何一位手术医师都不可大意，充分的掌握BDI的高危因素是前提，具有良好的心理素质与规范的手术操作是减少BDI发生的最重要措施，LC术中适合的替代治疗是预防BDI的重要选择。国际上对于BDI治疗时机与治疗方式的选择仍存在一些争议，需要临床医师全面评估后，选择最佳方式，要求个体化，专业化。总之，胆道损伤是胆道外科永恒话题，不要让胆道损伤成为患者身体之痛，成为医师心中之痛。
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