专题笔谈middot重症凝血严重肝功
中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：李鑫，张芳晓，章志丹
作者单位：中国医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》年第41卷第6期专题笔谈栏目基金项目：中华医学会临床科研专项基金（）DOI：10./j.nk060107引用本文：李鑫，张芳晓，章志丹.严重肝功能障碍的出凝血问题[J].中国实用内科杂志,,41(6):-.
摘要：严重肝功能障碍常见出凝血异常，包括血小板减少、促凝因子和抗凝因子水平降低、纤溶蛋白水平降低，以及内皮细胞来源的促凝因子水平增高等，共同构成出凝血系统的“再平衡”状态。在感染等诱发因素作用下，严重肝功能障碍患者既可发生低凝出血，又可发生高凝血栓形成的并发症。全面评估严重肝功能障碍患者出凝血系统改变非常重要。全血黏弹性检测的临床评估效能可能优于常规出凝血检测。临床医生应采用目标指导性治疗策略对严重肝功能障碍患者出血和血栓形成进行恰当的预防和治疗。
关键词：严重肝功能障碍；出血；凝血
出凝血异常是严重肝功能障碍的重要组成部分，也是构成大多数预后评分的关键成分[1]。多年来，出血问题一直是严重肝功能障碍的主要临床问题。因此，全面理解和评估严重肝功能障碍的出凝血问题，有益于临床医生对该类患者进行出凝血的精准治疗。
1传统观念——严重肝功能障碍是出血性疾病大部分凝血物质均在肝脏中合成，包括促凝和抗凝因子、促纤溶和抗纤溶因子以及血小板生成素。在严重肝功能障碍时，上述各种凝血物质合成减少，导致患者出现严重的出凝血系统改变。在肝功能障碍患者的常规凝血检测中，凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶时间（activepartialthromboplastintime，APTT）常延长，血小板计数降低，这些都预示着患者处于低凝状态，易发生出血事件。传统观念认为，严重肝功能障碍相关的出凝血系统改变以出血异常为主，也因此把严重肝功能障碍认为是一种出血性疾病，临床医生也通常将肝功能障碍患者发生的自发性出血归因于血液低凝状态，为此类患者输注血浆和血小板等替代治疗以纠正凝血指标的异常是常见的临床操作，而抗凝治疗通常被认为是禁忌。但实际情况可能并非如此。
目前已知造成最常见的肝功能障碍相关自发性出血即食管胃底静脉曲张出血的原因不是血液的低凝状态，而是门脉高压和局部血管的异常。随着重症医学诊疗手段的进步，近几十年来严重肝功能障碍相关的临床大出血发生率不足5%，出血相关的病死率也显著下降[2]。此外，目前肝移植手术术中血制品的输注量也较前显著降低，提示这些接受肝移植手术的严重肝功能障碍患者，其术前凝血指标所呈现的显著低凝状态并不一定会导致严重出血事件的发生，术前过度地输注血液制品以纠正凝血指标异常反而可能给患者带来额外的伤害。因此，将严重肝功能障碍一概认定为出血性疾病是不恰当的。
2新观念——严重肝功能障碍出凝血系统的再平衡近年来，越来越多的学者认为严重肝功能障碍患者同时存在低凝出血和高凝血栓形成的问题，而后者常可进一步加重器官功能障碍，威胁患者的生命，由此提出了严重肝功能障碍患者出凝血改变的新观念——出凝血系统的再平衡。
人体的出凝血系统非常复杂，包括初级止血、凝血活化和纤维溶解三方面机制。初级止血机制主要是血小板和内皮细胞的相互作用，形成血小板血栓以发挥止血的作用；凝血活化主要是内外源途径的凝血因子活化的级联反应，最终形成纤维蛋白凝块及微血栓；纤维溶解机制主要是体内纤溶系统对凝血块的纤维溶解作用[3]。严重肝功能障碍时，这三方面的出凝血系统的不同成分均发生了相应的改变，见表1，造成肝脏合成的促凝及抗凝相关因子均处于相对缺乏的状态，同时内皮细胞等释放的促凝因子有所增加，使得出凝血系统重新建立了动态和暂时的平衡，即出凝血系统的“再平衡”[4]。临床上此类患者虽然实验室指标显示低凝状态，但并不意味着会发生出血的情况，可能同时存在高凝和血栓形成的风险，因此不能仅仅依靠低凝的实验室指标而输注大量血液制品进行替代治疗。值得注意的是，这种再平衡极不稳定，在严重感染等诱发因素的刺激下，这种脆弱的再平衡状态极易被打破，使得患者发生临床显著的出血或血栓形成事件。
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严重感染和脓毒症常常是严重肝功能障碍的诱因，常伴随全身炎症反应综合征[5]。脓毒症常引起血管内皮细胞功能障碍，使得组织因子的表达及凝血因子Ⅷ和血管性血友病因子（vonWillebrandFactor，vWF）因子释放均显著增加，同时进一步降低生理性抗凝物质的水平，共同促进微血栓的形成。另一方面，脓毒症能够诱导中性粒细胞和血小板活化，释放大量细胞因子和炎症介质，进一步激活凝血级联反应途径中的各种凝血因子，并抑制纤溶过程，促进微血栓的形成。因此，在评估脓毒症相关严重肝功能障碍患者的出凝血功能时，临床医生应该更加
