肝静脉压力梯度测定HVPG在肝硬化门

肝硬化可致门脉血流阻力的增加，而导致门静脉压力的增加，随后激活一些病理生理机制，导致内脏血流量的增加，尽管代偿性出现门静脉侧枝循环形成，但门静脉高压仍持续并进一步加剧。在包括静脉曲张出血、腹水、肾功能障碍、肝性脑病和感染等大多数肝硬化并发症中，门静脉高压起到重要的因果作用。已证实门静脉高压的程度与这些并发症的发生风险密切相关。此外，无论是通过专门治疗对改善门静脉血流动力学，还是改善肝硬化病因，而使得门静脉压力下降，都可以改善其预后。因此，量化门静脉高压的程度为评估其预后和评估门静脉高压新的治疗方法提供了有用的信息。本文重点介绍门静脉压测定在肝硬化门脉高压管理中的应用。

1.1技巧：

肝静脉楔压（WHVP）代表门静脉压（PP）

门静脉位于两个毛细血管区域之间，因此直接测量门静脉压力（PP）需要通过经皮、颈静脉或最近的经胃/十二指肠入路(在超声内镜引导下)，经肝实质穿刺门静脉。由于直接测量为侵入性，在临床实践中很少使用。年，Myers和Taylor首次引入通过测量肝静脉楔压(WHVP)间接测量门静脉压。该技术的原理是，导管通常通过右股静脉或颈静脉入路进入肝静脉根，直到它不能继续前进(图1)，完全堵塞静脉而血液流动停止，静止的血液柱传递存在于前一个血管区域也就是肝窦的压力。

图1：HVPG测定示意图及血管造影分析

虽然这是测量肝窦压力的指标，但它反映了在无窦前梗阻时的门静脉压力。需要注意的是，由于WHVP并非仅测量被导管阻塞的肝脏部分压力变化(即，它不是对肝脏的部分取样测压)，从而整体反映了门静脉的压力。门静脉压力是由整个肝脏结构和功能变化(因整个肝脏决定了肝阻力)和内脏循环的上游血流变化决定，且受侧枝循环形成的调节。因此，WHVP的测量反应出了发生于肝硬化中所有血流动力学病理生理因素的综合作用（图2）。

图2：PPG与HVPG在肝脏不同状况下测定

肝静脉自由压（FHVP）和肝静脉压力梯度（HVPG）

一旦测量到肝静脉楔压(WHVP)，就可撤回导管来测量肝静脉自由压(FHVP)，用公式WHVP-FHVP计算出HVPG。年，Groszmann和他的同事报道了一种新的测压技术，即通过在导管顶端放气和充气气球来获得FHVP和WHVP(图3B)。这种变化有几个优点。首先，气球的膨胀和紧缩比移动导管进出楔形位置要简单得多。其次，它允许在不移动导管的情况下重复测量肝静脉压力梯度(HVPG)，从而减少伪影。第三，肝循环传递门静脉压力的体积比楔入导管所获得的体积大得多，这降低了测量值的变异性。

图3：末端孔导管(A)和球囊导管(B)测量WHVP。图(A)中紫色和(B)中黄色所示，球囊导管的传导压力肝脏体积比末端孔导管大得多(因此不易产生伪影)。

1.2并发症

穿刺部位出现包括局部出血、血肿等主要并发症的比例为1%，颈静脉穿刺时出现动静脉瘘或霍纳综合征更为罕见。在可及的情况下应始终使用超声引导。由于导管穿过右心房，也可能发生室上性心律失常，但90%以上的病例是自限性的。

二）肝静脉压力梯度在肝硬化门静脉高压中的应用

2.1门静脉高压的鉴别诊断

在西方国家，肝硬化是门脉高压最常见的病因，通常临床很容易通过特定的病史、实验室数据和影像学进行诊断。然而，在某些临床情况下，可能需要进行鉴别诊断。例如肝硬化时静脉曲张无明显形态学改变，与非硬化性门静脉高压或不明原因腹水的鉴别诊断。在后者中，HVPG的测量可能有助于区分心源性、肿瘤源性或肝源性（见表1）。

表1：HVPG测量有助于根据门静脉血流阻力增加的原因和位置对门静脉高压进行分类

2．2肝硬化的危险分层

表2：HVPG与肝硬化门静脉高压不同分期之间的关系

代偿期肝硬化

肝硬化的自然史可分为两个主要阶段:一个较长期的代偿期(中位生存期12年)（HVPG＜12mmHg）和一个较短的失代偿期(中位生存期2年)（HVPG≥12mmHg）。代偿期肝硬化患者出现失代偿的主要驱动因素是临床显著门静脉高压(CSPH)的进展，定义HVPG≥10mmHg。因此代偿期分为早期（5-10mmHg）及CSPH期，基于HVPG测定基础上的代偿期门静脉高压患者的诊治流程如下（表3）：

表3：代偿期门静脉高压患者的诊治流程

失代偿肝硬化

HVPG测量可预测失代偿期肝硬化患者的预后。HVPG≥12mmHg为静脉曲张出血的阈值，≥16mmHg提示易出现难以控制的并发症，≥20mmHg提示曲张静脉出血后止血效果差，患者死亡风险显著升高。基于HVPG测定基础上的失代偿期门静脉高压患者的诊治流程如下（表4）：

表4：失代偿期门静脉高压患者的诊治流程

2.3肝脏手术后失代偿的风险

若技术可行，在代偿期肝硬化和肝功能正常的情况下，肝细胞癌(HCC)患者常考虑手术治疗。然而，许多患者有无症状CSPH，而CSPH是肝脏手术后出现明显失代偿的独立预测风险因子。CSPH患者的3年和5年死亡率大约是无CSPH患者的2倍，出现失代偿的几率大约是无CSPH患者的3倍。然而，因技术的进展，最近的指南调整了避免CSPH早期行HCC肝切除术相关建议，但手术时仍应高度谨慎。

2.4肝外手术的手术风险

肝硬化与肝外手术的发病率和死亡率增加有关。这些患者出现包括感染、肾功能衰竭、失代偿、输血、再干预和死亡率增加等并发症的风险明显增加，因此测量门静脉压力有助于评估肝硬化的肝外手术风险。

2.5门静脉高压症药物治疗的血流动力学反应评估

一些队列研究表明，如果HVPG下降到低于12mmHg，无论是通过药物治疗或自发(因为肝病的改善)，食管静脉曲张出血明显减少。即使这一目标未能实现，HVPG较基线水平至少降低10%，也是静脉曲张破裂出血后应用β-受体阻滞剂降低门静脉压行二级预防良好反应的标志。

2.6门脉高压症治疗新药物的评价

开发治疗门静脉高压症新药的基本原理是期待降低门静脉压力可改变患者的疾病表型。HVPG对于相关新型药物研发的评价同样意义重大。一项随机对照研究利用HVPG改变作为血流动力学应答的评判标准，证实了特利加压素对于静脉曲张出血患者的持续血流动力学改善作用。近年来的多项药物研究，通过抗纤维化、抗氧化应激等途径，改善肝硬化门静脉高压，均采用HVPG变化作为药物血流动力学疗效的评判标准。

总结

HVPG反映了肝脏疾病的严重程度，对肝硬化患者的生存和失代偿具有很强的预后价值。此外，HVPG的重复测量提供了关于降低门静脉压力的药物治疗反应的信息，是门静脉高压药物开发的重要参考。此外，由于HVPG的变化也与肝脏结构改变的程度相关，评估病因治疗(主要是丙型肝炎)后HVPG的变化情况，为排除肝硬化病因后门静脉高压消退和临床结局的改变提供了新的认识。由于这种测量方法的逐渐广泛应用，肝病学家应熟悉HVPG测定和并了解其治疗后可能的变化含义，同时可基于HVPG的检测为肝硬化进行分层管理及其它方面的广泛应用进行进一步探讨和研究。

中国门静脉高压诊断与监测研究组(CHESS),中华医学会消化病学分会微创介入协作组,中国医师协会介入医师分会急诊介入专业委员会,等.中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识（版）[J].临床肝胆病杂志,,34(12):-.

北京医师协会门静脉高压专科医师分会,医院学会肝病专业委员会门静脉高压学组,医院学会肝病专业委员.肝硬化门静脉高压症多学科诊治（基于肝静脉压力梯度）专家共识[J].临床肝胆志,,37(9):-.

DanielVZ,ElizabethB,AbraldesJG,etal.TheRoleofHepaticVenousPressureGradientintheManagementofCirrhosis.ClinLiverDis.May;25:-.doi:10./j.cld..01..

BaffyG,BoschJ.Overlookedsubclinicalportalhypertensioninnon-cirrhoticNAFLD:Isitrealandhowtomeasureit?JHepatol.Oct,Onlineaheadofprint.doi:10./j.jhep..09..

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