望而知之谓之神临床医生需要自己影像读
国庆回老家，听到有父老乡亲在夸我：医院都半年查不出的疾病，建法看片子一眼就看出来了，建法的确是个高明的医生。
事情是这样的：今年春节后，我同村的小学同学打电话给我，说他哥哥因为肚子疼医院就诊，有一个肿瘤指标增高，进一步做肠镜查出结肠腺瘤，想来杭州诊治，我说过来就是，我会安排好的。但是，第二天，他再次打电话给我，说经过其他兄弟的商量，医院我堂弟那里看病了，杭州就不来了，我说好的，我堂弟在那里也应该会照顾好的。在上海再次做了肠镜检查，切除了肠道腺瘤，没有进一步做其他检查，患者还是有肚子不适。然后医院就诊，做腹部增强CT检查，见有腹水，脾肿大，诊断为肝硬化，医院就诊，按肝硬化治疗，腹水有所减少，医院中医治疗，患者还是时有腹部不适，今年中秋节前我回老家一次，医院看病人，碰到了我同学陪他哥哥在看病，他们把检查资料给我看了，慈溪的、宁波的、上海的所有检查资料，我仔细看了他的腹部CT，见腹腔少量积液，胰头部结构尚好，但是胰体尾腺体结构模糊，胰颈部低密度区，边界不清，脾静脉近端和门静脉起始段明显受压狭窄，脾肿大，肝脏大小尚正常，未见萎缩，包膜尚光滑，根据我的读片所见，根本没有肝硬化的，脾肿大应该是门静脉和脾静脉近端受压引起的区域性门静脉高压引起的，而压迫的原因，就是胰体部的占位，应该是胰腺癌，而腹水，也不是肝硬化腹水，而是肿瘤引起的，而他的肿瘤指标偏高也不是结肠腺瘤引起的，而是胰腺肿瘤引起的，再看看他们的CT医院的诊断，有腹痛待查、结肠腺瘤、肝硬化、脾肿大等，唯独没有看出胰腺的问题。CT检查以后治疗都按肝硬化来进行的。我对同学说，我找到问题了，但是当着他哥哥的面我不好说，我偷偷给同学发了个短信：胰腺癌。建议医院做超声内镜检查并做穿刺。后来，医院在超声内镜下穿刺找到腺癌细胞，至此胰腺癌诊断明确，但是因为门静脉脾静脉包绕，有腹水，后腹膜淋巴结肿大，肿瘤属于晚期，治疗方面已经无法根治了。至此，半年的腹痛不适终于明确诊断，只是太迟了。
就因为这样类似的原因，我常常喜欢自己看片子而不是看放射科的报告。而且常常能发现他们没有发现的问题。有一次，我一个老乡因为腹痛，医院以胆石症行胆囊切除术，术后一直仍然腹痛，手术医生说这是术后正常现象，叫他不用紧张，结果术后半月腹痛突然加重，医院急诊，诊断腹痛待查，查不出原因，对症治疗疗效不佳，家属打电话给我，急来杭州，我给他急诊腹部增强CT检查，见有腹水，局限性小肠肠壁增厚水肿，考虑炎性肠病，于是我把患者托付给了消化内科大夫，入住消化内科，经过一天的内科治疗，患者腹痛仍然剧烈，我下班前去看他，只见他胸膝位在床上，我考虑是否会有肠系膜血管病的可能，于是我仔细查看了他的CT片，肠系膜上动脉未见明显充盈缺损，但是发现他的肠系膜上静脉和门静脉有充盈缺损，于是考虑门脉系统血栓形成，进一步B超查看门静脉，因肠道气体多而不能看清，我抽出腹水有洗肉色，于是门脉血栓形成得到诊断，反馈放射科，他们在报告上增加了门脉系充盈缺损。后来马上给予溶栓治疗，几小时后腹痛马上缓解，两年后复查，门脉系统血栓完全消失。
象这种放射科读片未看出来而我读出问题来的情况我已经遇到非常多了。不是因为放射科医生水平差，而是他们有他们的局限性。一者放射科读片医生工作量太大，每天一个人要看上百份片子，外面的临床医生和患者又是拼命催促，所以他们不可能每份片子花很多时间去看，尽管有读片步骤，常见的问题一般不会漏，但是少见问题往往会没注意到，他们不可能像我看片子那样会化好些时间仔细地看反复看的。二者，临床医生填写检查申请单往往不够仔细，病史、体检、其他检查等信息不够，放射科读片医生又没有机会接触患者，没有第一手信息，有疑问又不能追问补充病史，象我的话会仔细询问病史，仔细体检，仔细看片，追问病史，各种信息去综合分析，而放射科医生这方面是没有办法做到的。所以，尽管放射科诊断组的读片医师是专门读片的专家，但是因为其局限性，临床医生有更好的条件，读片能力应该能够超过放射科医生，尤其在自己的专业。所以，我们的老前辈项伯康主任说过，对于放射科的资料，最高明的医师是只看片子不看报告的，自己来分析诊断的，其次的医师是先看片子再看报告的，再次的医师是先看报告再看片子的，最没经验的医师是只看报告不看片子的。其实现实中真的有不少医生包括很多老医师，都不看片子的，只知道放射科医生怎么说他也怎么说，如果放射科医师漏诊了，也就环环漏诊，这样的例子实在太多了。所以我经常给放射科医师反馈信息，只有我们临床医师和放射科医师紧密合作，相互反馈相互学习，互补短长，才能提高我们的放射读片水平，而我们临床医生，应该自己读片，不能依赖放射科报告，这样才能提高诊断准确率，更好地服务患者。
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