全血细胞正常的骨髓增殖性肿瘤一例
病情简介：
患者女性，38岁，年4月体检时发现脾大，门诊以脾大原因待查收入院。
入院查体：脾脏肋缘下可触及，甲乙线6cm，甲丙线px，丁戊线0，肝脏肋缘下未触及。腹部CT示：门静脉栓塞，脾大。
腹部B型超声示：脾大，脾静脉稍增宽，门静脉血栓（门静脉主干管腔狭窄率约58%)，下腔静脉肝段未见狭窄。
胃镜示：胃底静脉曲张，十二指肠球部多发溃疡。
血常规：白细胞计数9.71x/L，中性粒细胞绝对值6.82X/L，单核细胞绝对值0.38x/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.2x/L，红细胞计数4.5x/L，血红蛋白g/L，血小板计数x/L。
乙型肝炎五项检查阴性。肝功能正常。肿瘤标志物五项未见异常。骨髓活组织检查（塑料包埋，HGF染色）示：骨髓增生异常活跃，巨核细胞明显增多，巨核细胞系发育异常和多形性变明显，巨核细胞集簇多见，局灶网硬蛋白纤维增生（+~++)，考虑骨髓增殖性肿瘤（MPN)。1周后检测到JAK2VF基因突变。JAK2基因外显子12、13突变检测阴性。bcr-abl(p)融合基因阴性。T细胞亚群未见异常。红细胞沉降率、自身抗体谱阴性。多次复查血常规未见明显异常。明确诊断为MPN不能分类型（MPN-U)、门脉血栓形成、门脉高压症。给予口服抗凝药物治疗后建议出院随访，目前患者病情稳定，近期复查血常规尚未见明显异常。
讨论
MPN是以干细胞起源为特征的一组临床异质性克隆增殖性疾病，是以外周血细胞计数增多、骨髓一系或多系分化相对成熟的克隆性增殖所致的一组肿瘤性疾病的统称。其特点是骨髓有核细胞增多，增殖的细胞可向终末分化成熟，多不伴发育异常。MPN通常起病隐匿，外周血一系或多系细胞增多，常伴有肝脾大。根据WHO造血与淋巴系统肿瘤分类方案，MPN包括慢性粒细胞白血病（CML)、真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症（ET）、慢性特发性骨髓纤维化(CMF)、慢性中性粒细胞白血病（CNL)、慢性嗜酸粒细胞白血病/高嗜酸粒细胞综合征（CEL/HES)及MPN-U。MPN后期可出现骨髓纤维化、骨髓衰竭及转化为急性白血病。年，多个研究发现MPN中存在JAK2基因的一种高频点突变，即JAK2VF，并认为该突变可能是bcr-abl阴性MPN所特有的分子标志，为该类疾病的发病机制研究、临床分类、诊治带来了革命性的进展。据文献报道，JAK2VF在PV、ET和CMF中发生率分别高达65%~97%、23%~57%和35%~57%。仅检测JAK2VF突变虽不能单独用来区分不同类别的MPN，但是结合骨髓细胞学及骨髓活组织检查的组织学依据可以诊断MPN。
MPN-U亦被称为未分化MPN，约占MPN的10%~20%，系指具有MPN的临床（肝脾大）、实验室[无Ph染色体和(或）bcr-abl融合基因]和形态学（白细胞增多、血小板增多，有或无贫血，红细胞亦可增多）特征，但不符合任何特定MPN的诊断标准，或具有2种以上MPN特征的重叠。目前尚鲜见全血细胞正常的MPN的报道，本病例全血细胞正常，临床上有脾大、JAK2基因阳性，有典型的骨髓病理性特征，我们暂且将其归为MPN-U，到底如何分类目前尚无标准。我们认为有可能是MPN某一种类型的前期表现，随着病情的进展，有可能发展为PV、ET及CMF等疾病，期待随访结果进一步验证，建议复查骨髓病理，以明确最终转型诊断。
MPN-U发病率较低、起病隐匿，表现不典型，临床上要高度警惕，尤其是全血细胞正常者。而JAK2基因检测能帮助MPN-U的诊断，使得MPN-U能够早期被发现，早期治疗，预防减少血栓形成或出血的发生，并且对此类疾病的诊断、分类及探索有效的治疗等方面有重大意义。
血栓形成和出血是ET和PV患者主要死亡原因之一，随着患者年龄的增长，血栓发生率也逐步增高。本病例系全血细胞正常的MPN，亦出现门静脉血栓，猜测可能与巨核细胞病态发育、产生功能异常的血小板有关。
因此对于临床上不明原因的脾大，尤其是全血细胞正常者，排除其他疾病，常规行骨髓活组织检查、JAK2等基因检测十分必要，以防止误诊、漏诊，延误病情。
来源：白血病·淋巴瘤
