脑侧支循环对急性脑梗死患者例机械取
文章来源：《福建医药杂志》年10月第5期
作者：医院神经内科
刘君鹏程琼李永坤郑峥汪银洲
摘要
目的：探讨脑侧支循环对急性脑梗死患者机械取栓术后转归的影响。
方法：选取急性脑梗死机械取栓术患者例，通过基于数字减影脑血管造影（DSA）的ASITN/SIR侧支循环评估系统评估患者基础侧支循环状态，并将患者分为两组，A组（48例）为侧支循环较差组，ASITN/SIR0～1级；B组（58例）为侧支循环较好组，ASITN/SIR2～4级。通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）及改良Rankin评分量表（mRS）对患者术后神经功能进行评估，对比两组的神经功能转归，分析侧支循环对急性脑梗死机械取栓术后患者转归的影响。
结果：侧支循环较好的急性脑梗死患者机械取栓术再通率高，患者术后出血转化率低，NIHSS评分低，mRS评分低，术后6个月内死亡率低，两组比较，差异有统计学意义（P0.05）。
结论：脑侧支循环较好的急性脑梗死患者机械取栓术后预后较好，脑侧支循环状态可作为急性脑梗死患者机械取栓术前进行预后评估的可靠的预测因素之一，良好的侧支循环可能成为血管内治疗时间窗延长的有利因素之一。
急性脑梗死是神经系统的常见疾病，在全球范围内发病率极高。目前，脑卒中是导致全世界人类死亡的重要原因，同时也连续10余年稳居中国致死病因的第1位[1]。因其高致残率、高致死率，严重威胁到人民群众的健康和生命，对大血管闭塞导致的急性脑梗死患者多采用机械取栓术，使其早期闭塞血管再通、缺血脑组织得到灌注，成为改善神经功能、挽救患者生命的有效方法。
但机械取栓术后部分患者即使得到及时的取栓手术，血管得以再通，但仍摆脱不了重度致残或致死的命运。如何能更准确地预测急性脑梗死患者机械取栓术的预后，对临床医生更好地与患者及家属沟通，并选择更合适的治疗方案有重要的意义。
近年来的研究发现，脑侧支循环可在一定时间内维持急性脑梗死缺血区域的血液灌注，并降低血管再通后再灌注损伤。笔者通过对例急性脑梗死机械取栓术患者的临床资料作回顾性分析，以进一步明确侧支循环对急性脑梗死取栓术后转归的影响。
1资料与方法
1.1
一般资料
选择年1月至年6月我院神经内科收治的进行急性脑梗死机械取栓术患者例。根据美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ASITN/SIR）侧支循环评估系统分为两组，A组为侧支循环较差组，ASITN/SIR0～1级，共48例，其中男31例，女17例，年龄42~75岁，中位年龄56岁；B组为侧支循环较好组，ASITN/SIR2～4级，共58例，其中男35例，女23例，年龄44~79岁，中位年龄61岁。
入选标准：1）急性大血管闭塞[颈内动脉（ICA）、基底动脉（BA）或大脑中动脉（MCA）近端]；2）年龄18~80岁；3）美国国立卫生研究院卒中量表(nationallnstituteofhealthstrokescale,NIHSS)评分≥6分；4）发病到股动脉穿刺时间前循环6h，后循环24h。
排除标准：1）服用抗凝药且INR3分；2）早期急性卒中分级CT评分（ASPECTS）6分；3）预期寿命1年；4）脑疝或生命征不稳患者。两组在年龄、性别、术后血压血糖水平等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2
方法
1.2.1机械取栓手术过程：患者采用Solitaire支架取栓术进行治疗。根据患者血栓部位及配合程度分别给予局部麻醉或全身麻醉。常规行数字减影脑血管造影（DSA），明确脑血管闭塞的具体部位；在8F指引导管内置入一6F的Navien指引导管，再内套4F的cm多功能管，在路图指引下沿泥鳅导丝置于闭塞动脉近端。在微导丝引导下，将支架微导管谨慎通过动脉闭塞处，微导管造影明确血栓远端位置，并判断微导管位于真腔内。撤出微导丝，将大小适宜的Solitaire支架置入直至其远端标记超过血栓，并确保血栓位于支架有效长度的中后段。缓慢释放支架，直至支架微导管头端标记撤至Solitaire支架近端标记完全暴露。释放后造影显示支架中后段位于血栓处，释放后原位保持5min以增加血栓与装置紧密结合。管壁各路冲洗生理盐水，在指引导管尾端Y阀连接50mL注射器，助手进行持续负压抽吸，主刀医师将Solitaire支架和微导管作为整体缓慢回撤至指引导管内，然后快速撤出Navien指引导管。支架内可见暗红色血栓。造影评估闭塞血管再通情况，并决定是否多次取栓。造影显示血管再通后，予mTICI分级。撤出指引导管，予血管封堵装置吻合股动脉穿刺点，或股动脉穿刺点压迫15min后局部绷带加压包扎固定。术后穿刺处下肢制动，卧床休息。
1.2.2神经功能评估比较：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[2-3]及改良Rankin评分量表（mRS）[4]对患者的术后神经功能进行评估，对比两组的神经功能转归。
1.2.3再通率的比较：两组术后采用改良脑梗死溶栓分级（mTICI）判断再通成功与否。
0级(无灌注):血管闭塞远端无顺向血流；
1级(弥散无灌注):对比剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；
2级(部分灌注):对比剂完全充盈动脉远端，但充盈及清除的速度较正常动脉延缓；2a级（对比剂充盈＜2/3受累血管的供血区）；2b级（造影剂完全充盈，但排空延迟）；
3级(完全灌注):对比剂完全、迅速充盈远端血管，并迅速清除。
其中mTICI0～2a级定义为取栓不成功，2b～3级为取栓操作成功。
1.3
统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1
两组术后并发症比较
1）术后脑出血：A组12例（25%），B组8例（13.79%），两组比较差异有统计学意义（P0.05）；
2）术后感染（包括肺部感染、泌尿系感染、压疮等）：A组33例（68.75%），B组27例（46.55%），两组比较差异有统计学意义（P0.05）；
3）术后死亡：A组10例（20.83%），B组8例（13.79%），两组比较差异有统计学意义（P0.05）。
2.2
两组术后神经功能评估比较
1）NIHSS评分：术后1d，A组（17.23±12.11）分，B组（14.14±9.39）分，两组比较差异无统计学意义（P0.05）；术后3个月，A组（15.13±11.41）分，B组（10.78±8.07）分，两组比较差异有统计学意义（P0.05）；术后6个月：A组（13.53±11.18）分，B组（8.33±6.68）分，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。
2）mRS评分：术后3个月，A组（3.33±1.86）分，B组（2.66±1.53）分，两组比较差异有统计学意义（P0.05）；术后6个月：A组（3.03±1.82）分，B组（2.24±1.37）分，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。
2.3
两组术后再通率比较术后达到mTICI2b～3级患者A组35例（72.92%），B组49例（84.48%），两组比较差异有统计学意义（P0.05）。
3讨论
大血管闭塞所致的急性脑梗死，因其梗死面积大、并发症多，常常导致患者临床症状重、致残及致死率高，预后极差。近年来国内外广泛开展的介入取栓术（包括机械取栓和抽吸技术）在急性脑梗死时间窗内开通了闭塞的主干血管，恢复血流灌注而挽救缺血半暗带脑组织[5]，使预后得到极大的提高。但是，同样在时间窗内血管得到了再通，不同的患者预后差别很大。因此可以推测，临床预后的决定因素涉及除了时间以外的其他因素。已知的影响因素主要包括年龄、脑卒中时高血糖、尿酸水平、高血压病史及吸烟史[6]。近年来对脑侧支循环的研究，为脑血管的灌注及代偿机制开拓了新的领域。研究证实，侧支循环状态不同的患者取栓术后的预后明显不同。在介入取栓前通过脑血管造影进行脑侧支循环评估，以此预估介入取栓的预后，具有积极的临床意义[7]。
脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿[8]。本研究发现，与侧支循环好的患者相比，侧支循环差的患者NIHSS评分和mRS评分更高，神经功能恢复更差。这可能是因为侧支循环能为急性缺血性卒中的动脉闭塞提供显著顺应性，良好的侧支循环有助于通过Willis环和软脑膜提供前向或反向代偿血流，医院时有相对保留的脑组织，缺血程度得到最小化，使患者能承受持续的缺血时期，再灌注后表现良好。相反，再灌注后表现差的患者可能已经有明确的大范围的损害，这是侧支循环代偿不足所导致的。这些患者尽管获得了血管内治疗的技术上的成功，不管发病后多快得到再通，仍没有机会获得良好的预后[5]。而且，因为缺血，梗死范围内脑动脉的滋养动脉同样缺血，造成血管壁缺血坏死。当血管再通后，血液更容易通过缺血坏死的血管壁渗漏到脑组织中，造成再通后的再灌注损伤，甚至形成大面积血肿，直接加重病情。因此，同样在急性脑梗死时间窗内做了介入取栓术并得到血管再通，侧支循环差的患者最终梗死面积较大，脑梗死出血转化率更高。这进而造成患者的神经功能进一步恶化，NIHSS评分和mRS评分增高。神经功能恶化的同时患者可能因意识障碍加重、卧床时间延长、留置导尿时间延长、咽喉肌无力等，进而造成肺炎、压疮、泌尿系感染等并发症发生率增高，临床预后更差，甚至造成死亡。
本研究同时发现，侧支循环好的患者机械取栓术后血管再通率也较高。这可能是由于在急性血管闭塞的情况下侧支循环除了对局部血流的代偿作用，有助于维持梗死灶周围的可挽救脑组织（缺血半暗带），还能通过侧支循环反向代偿的血流促进血栓与内源性及外源性纤溶药物的接触，并可能产生反向压力而有助于机械取栓装置及抽吸技术取出血栓[9]。这可能与侧支循环好的患者介入取栓再通率高有一定关系。
本文对比了两组侧支循环分级不同的急性大血管闭塞所致脑梗死机械取栓术后患者，在去除年龄、性别、基线NIHSS评分、基础疾病等影响因素后，发现侧支循环较差的患者，其机械取栓成功率低，术后脑出血、感染、死亡等并发症多，神经功能恢复较差，血管再通成功率低，手术获益比例降低。因此在急性大血管闭塞的脑梗死患者机械取栓术前，可先行DSA评估侧支循环。若侧支循环较差，则应更严格地筛选患者，综合评估年龄、发病时间、基础疾病等情况，从严选择合适的患者进行机械取栓，这样才能在血管再通的基础上，减少脑出血等严重并发症，并减少致残率、致死率。反之，若侧支循环较好，在其他条件均等的情况下，总体预后情况可能更好，可适当放宽筛选标准，以期使更多大血管闭塞的急性脑梗死患者从取栓中受益。
总之，脑侧支循环较好的急性脑梗死患者机械取栓术后预后较好，脑侧支循环状态可作为急性脑梗死患者机械取栓术前进行预后评估的可靠的预测因素之一，良好的侧支循环可能成为血管内治疗时间窗延长的有利因素之一。本文局限性在于单中心研究，样本量不够大；因医院采购原因，机械取栓装置较单一，可能未涵盖所有机械取栓装置手术的预后。在远期的研究中，将扩展研究基地，扩充样本量，并将目前市面上较常用的取栓装置均纳入研究中，以期得到更科学的结论。
参考文献（略）
本文已在“中国知网”上线：
