严福华教授注重临床循证证据更新原发性
年12月7日，国家卫生健康委员会又正式发布了《原发性肝癌诊疗规范（年版）》（以下简称《规范》）。该《规范》在国家卫生健康委员会领导的指导下，由医院樊嘉院士牵头，共有70余名肝癌诊疗领域专家积极参与，历经10月余最终得以发布。新版《规范》更加注重基于临床循证证据来进行更新。为帮助广大临床医生深入理解《规范》相关内容，本报邀请《规范》编写专家委员会各领域专家分别从影像、病理、外科、介入、放射、内科及中医药7方面进行解读。
本期我们邀请影像学组副组长，上海交通大医院严福华教授，就影像学CT和MR检查部分进行解读。
01
HCC的影像学表现
1
快进快出
影像学对HCC的诊断发挥了重要作用。在HCC的发生发展过程中，动脉血供逐渐增加，门静脉血供逐渐减少，因此在CT和MR的多期动态增强扫描中表现为动脉期病灶有显著强化，门脉期和/或平衡期强化程度下降，密度或信号强度低于周边肝组织，称为“快进快出”强化模式（图1）。
图1A
图1B
图1肝脏右前叶HCC。MR增强动脉期（A）示肝脏S8段不规则形病灶明显不均匀强化呈高信号，门脉期（B）强化程度低于周围肝组织（“快进快出”），并见边缘包膜呈环形强化。
在高危人群中具有这种典型表现者即可明确HCC的诊断[1]，而AFP及其他生化指标的作用有限。此外，和其他实体肿瘤不同的是，穿刺活检得到组织病理学证据并非必须，而且穿刺活检有出血、肿瘤种植和假阴性结果的风险[2]。
2
扩散受限
然而，也有一部分HCC并无“快进快出”的强化表现，主要是基于其特殊的病理细胞类型，如纤维板层型、硬化型、透明细胞型等。因此该版《规范》中特别强调了多模态MRI的应用。MRI的应用仅有四十余年的历史，但发展相当迅速，除了无辐射、组织分辨率高、多序列、多方位的成像之外，功能成像方法如如扩散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）等越来越成熟，特别是DWI，在小病灶的检出中具有很大价值，是动态增强检查的重要补充手段[3]。
DWI能在体反映水分子活动受限的情况，HCC由于肿瘤细胞增殖造成的细胞密度增加，导致水分子活动受限，因此在DWI上表现为高信号，ADC图上低信号（b值≥sec/mm2）。“扩散受限”也成为HCC诊断的一个重要的非血供特征（图2），而且有助于HCC和异形增生结节（DN）的区别。
图2A
图2B
图2肝脏右前叶HCC，和图1为同一病例。DWI上（A）示肝脏S8段病灶为明显高信号（箭头），ADC图上（B）呈低信号，边界清楚（箭头）。
由于DN的血供改变比较复杂，可以是动脉期低强化的表现，也可以是门脉期和延迟期持续强化的表现，因此定性诊断较为困难。DWI上的表现有助于两者的鉴别，绝大多数DN表现为等、低信号或略高信号，和HCC的明显高信号有所不同[4]。
此外，DWI的检查也有助于动脉期“假强化”病灶的鉴别，因为血流动力学异常造成的“假强化”在DWI上往往是等信号的[5]。
3
包膜样强化
在高危病人中，“包膜样强化”也被认为是HCC诊断的一个非血供特征。包膜表现为病灶周边光滑的、均匀的环形结构，在增强后门脉期和延迟期或者是移行期（肝胆细胞特异性对比剂增强）有强化表现。真性包膜由纤维组织构成，但HCC常有假包膜出现，由病灶周围受压的肝组织形成。真性包膜和假包膜在影像学上难以鉴别，因此称为“包膜样强化”。包膜的出现在高危病人中对HCC诊断的特异性较大，而且有助于HCC和胆管细胞癌的鉴别，因此仍被看作是HCC诊断的一个主要征象[6]（图3）。
图3肝脏右前叶HCC，和图1为同一病例。MR动态增强扫描延迟期显示病灶呈不均匀低信号，边缘可见环形强化的包膜（箭头）。
02
HCC影像检查方法
新版《规范》强调了多期动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者的首选影像学检查方法。对于检出的结节，推荐的诊断工具包括US造影（CEUS）、动态增强CT、动态MRI（基于细胞外非特异性钆对比剂Gd-DTPA增强）和EOB-MRI（基于肝胆细胞特异性对比剂钆塞酸二钠的Gd-EOB-DTPA增强）。多期动态增强CT和动态增强MR包括动脉期、门脉期和延迟期，除了对比剂注射方案的严格制定之外，扫描期相的选择至关重要。动脉期往往是指动脉晚期，此时HCC病灶的强化最为明显，和背景肝实质之间的密度或信号差异最大，有利于病灶的检出和定性。延迟期的扫描延迟时间至少是3min以后，此时可以进一步反映病灶强化廓清（wash-out）的改变，而且包膜的显示会更加清楚。
此外，新版《规范》中增加了“肝胆特异期常呈明显低信号”作为HCC诊断的依据之一。钆塞酸二钠Gd-EOB-DTPA是一种肝胆细胞特异性对比剂，静脉团注后早期可以用于观察病灶的血供信息（类似于常规使用的Gd-DTPA）。它还可以通过肝细胞膜上的有机阴离子转运多肽（OATP1B3）吸收进入肝细胞（摄取率约50%），因此还可进行肝胆特异期成像（延迟20min时）。90%的HCC不能摄取Gd-EOB-DTPA，在肝胆特异期呈低信号，因此不仅有助于HCC的诊断，而且在良恶性病灶的鉴别中也具有优势[7]（图4）。
图4A
图4B
图4C
图4D
图4肝脏右前叶HCC。MR动态增强扫描动脉期（A）显示S5段病灶明显强化呈高信号（箭头）。移行期（B）病灶呈低信号，边缘可见环形强化的包膜（箭头）。DWI上（C）病灶为明显高信号（箭头）。肝胆特异期（D）病灶呈明显低信号，边界清楚（箭头）。
Renzulli等的研究结果显示，肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI肝胆特异期低信号、动脉期强化以及扩散受限三个征象联合，对HCC诊断的敏感度达到96%，特异度为91.8%，而且在高级别DN的诊断中，敏感度达94.7%，特异度达99.3%，充分显示了肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI在HCC诊断中的优势和潜能[8]。
随着模式识别、机器学习、深度学习等技术的迅速发展，基于影像学信息构建网络模型用于预测HCC的生物学行为、局部治疗疗效评价以及复发风险预测等等成为研究的热点。例如，微血管浸润（MVI）是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，已经作为常规病理检查指标。近年来有文献报道，基于CT或MR图像（包括肝胆特异期图像）结合临床信息建立模型，可预测MVI的情况，将在患者治疗方案的选择和预后预测方面提供补充信息[9-11]。该版《规范》中也特别增加了该方面内容，相信随着临床研究的不断深入和循证依据的不断增加，无创性影像学检查将会发挥更大的作用。
参考文献
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1.FornerA,VilanaR,AyusoC,etal.Diagnosisofhepaticnodules20mmorsmallerincirrhosis:Prospectivevalidationofthenoninvasivediagnosticcriteriaforhepatocellularcarcinoma[J].Hepatology,,47(1):97-.
2.BruixJ,ShermanM.PracticeGuidelinesCommittee,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.Managementofhepatocellularcarcinoma[J].Hepatology,,42(5):–.
3.XuPJ,YanFH,WangJH,etal.Addedvalueofbreathholddiffusion-weightedMRIindetectionofsmallhepatocellularcarcinomalesions
