西北专栏唐加热克TIPS手术在门静脉高压
经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）可以应用血管内介入技术（球囊扩张术、血栓抽吸术、局部溶栓等）开通受阻的门静脉血流通道，同时植入支架建立门腔静脉分流道，有效地降低门体静脉压力梯度，以达到治疗肝硬化门静脉高压并发症的作用。年5月23日，《门诊》杂志特别企划——TIPS的未来发展之路，在热切的期盼中正式登场，来自新疆医院血管外科（以下简称：本中心）的唐加热克医师就TIPS手术在门静脉高压中的应用作了精彩的演讲。
PH的临床分类及治疗门静脉高压症（PH）是指由各种原因引起的门静脉系统血流受阻和/或血流量增加、血管舒缩功能障碍，导致门静脉及其属支压力升高。临床表现为脾肿大、门腔静脉侧支循环形成和开放、腹水。正常门静脉压力为1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），平均1.76kPa（18cmH2O）；门静脉压＞2.45kPa（25cmH2O）称为门静脉高压，PH患者大都增至2.9～4.9kPa（30～50cmH2O）。按照不同病因可将PH分为以下几类：肝前型PH、肝型PH和肝后型PH。肝型PH又分为窦前性、窦性和窦后性。窦前性由血吸虫性肝硬化引起；窦性和窦后性由肝炎和酒精性肝硬化引起，约占90%。肝前型PH见于门静脉海绵样变、先天性畸形、肿瘤压迫和门静脉血栓形成。肝后型PH见于下腔静脉发育异常、布加综合征、腔外肿瘤压迫等。
TIPS的适应证1、急性食管尾静脉曲张破裂出血（EVGB）的治疗：
（1）早期TIPS：即在大量出血后72h内，将TIPS作为抢救的一线方案，Child-pughC级（≤13分）可从早期TIPS中获益更多。该方案成功率≥95%，较药物及内镜更能有效控制致命大出血及减少再出血、减少重症监护及住院时间、显著提高生存率。（2）补救性TIPS：是药物联合内镜治疗失败的二线方案。
2、EVGB的二级预防：EVGB停止后，患者发生再出血和死亡的风险很大。对于未经治疗的患者，1～2年内平均再出血率为60%，死亡率可达33%。二级预防应早至出血后一周实施。既往观点认为内镜/药物治疗为二级预防首选方案，TIPS为二线方案（术后一过性肝性脑病使用）。目前新版《内科学》已将TIPS列为一线预防方案。
PVT的TIPS治疗门静脉血栓形成（PVT）是指门静脉主干和肝内门静脉分支内血栓形成，可延伸至脾静脉和/或肠系膜上静脉，其危险因素包括肿瘤、肝硬化、门静脉系统破坏、局部炎症损伤等。通常来说，仅门静脉主干或脾静脉部分血栓不会引起严重并发症，但当血栓完全堵塞门静脉及其远端分支时，尤其是肠系膜上静脉，若未进行抗凝或抗凝效果不佳，可伴有明显腹痛、腹胀，导致肠淤血、肠坏死、乳酸中毒等休克症状。
近期，本中心对15例PVT患者完成例局麻下行门静脉血栓清除和TIPS手术，手术过程为选择右颈内静脉穿刺插管，经肝静脉或下腔静脉成功穿刺入门静脉分支后，将RUPS外鞘送至门静脉，导管分别到达脾静脉、肠系膜上静脉远端进行造影，明确门静脉血栓程度，然后将AngioJet或Straub吸栓导管沿导丝送入进行血栓清除治疗。针对急性PVT除了一线的抗凝治疗，TIPS联合机械系血栓清除治疗是安全可行的，治疗结果令人满意。治疗目标是快速重建门静脉和肠系膜上静脉，以预防肠淤血坏死和PH等并发症。此外，所有初诊门脉高压的患者，都要考虑到慢性PVT的诊断。诊断慢性PVT，需行腹部彩超及腹部CT或MR。诊断慢性PVT可见地图状的匐行静脉替代正常的门静脉。
BCS的TIPS治疗布加综合征（BCS）是指因肝静脉流出道狭窄或闭塞导致肝后型门静脉高压和/或下腔静脉高压为特点的临床症候群。TIPS降低门静脉压力并改善甘总充血，从而改善肝功能并延长生存期，若无法顺利插管至肝静脉，可经肝后段下腔静脉行直接TIPS，适用于布加综合征的内科治疗或血管成形术无效的患者。对于闭塞较长的患者，应尽快开通，若开通困难且门脉高压症明显时，可通过心房口下腔静脉残段直接向肝内门静脉穿刺，建立下腔静脉-肝内门静脉分流术，或建立下腔静脉-肝静脉连接术。
总 结掌握TIPS手术对于解决不同类型的门静脉高压症有着重要的意义。
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