急诊医师值班日志当糖尿病遇上
当糖尿病遇上肝硬化
糖尿病遇上肝硬化时候，可以套用一个歇后语，叫“猪八戒照镜子——里外不是人”，为什么呢？还是从一个病例说起。
患者女性，74岁，因“反复呕血黑便10年，再发黑便2天”入院。患者10余年来因“肝硬化失代偿期、门脉高压、食管胃底静脉曲张”反复发生呕血、黑便，多次于本院和外院住院治疗。急诊拟“肝硬化上消化道出血”收治入院。患者十五年前发现有糖尿病史。
对于这样一个患者，治疗自然是要首先给予止血治疗。鉴于患者的糖尿病病史，自然要降糖治疗。但肝硬化与糖尿病并存时治疗上有其特殊性。
肝脏是调节血糖浓度的主要器官。当饭后血糖浓度升高时，肝脏利用血糖合成糖原(肝糖原约占肝重的5%)。过多的糖可加速磷酸戊糖循环（一种把糖转化为脂肪的生化途征），把过多的糖在肝脏转变为脂肪，从而降低血糖，维持血糖浓度的恒定。相反，当血糖浓度过低时，肝糖原分解及糖异生作用（把脂肪或氨基酸转化成糖）加强，生成葡萄糖送入血中，调节血糖浓度，使之不致过低，这些过程主要是在肝脏内进行的。当肝硬化时，血糖调节能力就会明显下降，很容易引发低血糖
肝脏和脂肪组织是人体内糖转变成脂肪的两个主要场所。肝脏内糖氧化分解主要不是供给肝脏能量，而是由糖转变为脂肪的重要途径。所合成脂肪不在肝内贮存，而是与肝细胞内磷脂、胆固醇及蛋白质等形成脂蛋白，并以脂蛋白形式送入血中，送到其它组织中利用或贮存。
肝硬化引发的大出血在相关日志中已经有描述，在此不再多述。当肝硬化出现消化道大出血时，防了食物对破损血管的影响，禁食是必须的，但同时会带来另外一个问题，患者的能量如何补充才能够保证患者能量的需求，这也是临床不可回避的一个问题。补充能量可以通过补充蛋白质、脂肪及葡萄糖等来实现，但补充蛋白质特别是白蛋白，在肝硬化急性出血期容易造成血容量的扩张及血压升得较高，容易造成再次出血。脂肪乳剂又对肝有一定的损害。所以这样的患者，在急性出血期除适量补充蛋白质外，能量来源肯定主要得依靠葡萄糖了。问题又来了，患者有糖尿病啊，每天补充到克的葡萄糖，自然需要在密切监测血糖的同时加入适量的胰岛素以防止血糖过高引起的其它并发症。
我们在给患者输注葡萄糖同时，给予极少量的胰岛素（2瓶5％葡萄糖毫升中各加2单位普通胰岛素，1瓶5%葡萄糖毫升中加4单位普通胰岛素）。这种用法其实非常保守，不过我们宁愿严密监测血糖，随时调整胰岛素剂量，也不想让低血糖发生。令人意外的是，患者出现了幻觉、意识模糊，排除了其它因素后，确定是开低血糖引起的意识障碍（当心在急诊室有不少低血糖患者以精神症状为首诊的不少，我们不少医师吃过苦头），经过仔细检查，最后发现还低血糖惹的祸，给了一点点葡萄糖，患者就转危为安了。
对于肝硬化引起的消化道大出血患者，如何补充葡萄糖一直是比较小心的，当肝硬化合并有糖尿病时我们会更加小心，后者不但要防止糖尿病加重，同时要注意肝血糖调节能力差的引发低血糖的可能，没想到最后还是发生我们不愿看到的结果。
但事情发生后，此事引发了很大的争议，患方家属对当时注射胰岛素有很大异议，坚持认为是我们用了胰岛素造成的后果，是我们延误了患者的病情，增加了患者医疗费用。事实我们是必须承认，的确患者在住院期间发生了低血糖，那么是不是我们用了那么一点胰岛素的问题呢，还是因为有肝硬化，患者本身调节血糖能力实在太差的问题？反之，如果对一个有糖尿病患者，在静脉输注葡萄糖时，我们不用胰岛素，患者血糖太高引发昏迷那怎么办？真叫猪八戒照镜子，里外不是人。
今后当我们再次面对肝硬化引发上消化道大出血同时有糖尿病患者，除了加强病情告知及沟通外，还有什么值得改进的地方？还有什么方法能更好平衡二者之间的利弊？
不要小看这个问题，生命面前，从无小事。
(本文作者:宁波一院宗建平)
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