肝胃疾病整合诊治思考
王蔚虹中华消化杂志,,38(2)
肝脏和胃是人体消化系统的重要脏器，二者在解剖上存在天然联系。肝脏和胃共同起源于胚胎前肠，肝脏左叶和胃的前壁毗邻，共同构成小网膜囊的一部分。肝脏与胃血脉相连，肝脏部分血供来源于胃左动脉，胃的部分血供来自肝总动脉或肝固有动脉；胃静脉汇入门静脉。肝脏通过胆胰十二指肠与胃腔道相通。胃的主要功能是食物的容受、存储和运输；肝脏则是人体新陈代谢的中心，参与糖、蛋白质、脂肪、维生素和激素等的代谢，并具有强大的解毒、吞噬和防御功能。肝脏和胃协同作用，维持机体的重要生理功能。在疾病状态下，由于肝脏和胃解在剖和功能上的联系，给肝脏和胃部疾病带来相互影响，即一个器官的病变可能诱发或加重另一器官损伤，而针对一个器官疾病的治疗也可能对另一器官造成影响。同时，肝脏和胃部疾病具有相似的临床症状，使疾病的诊治复杂化。现就肝脏和胃部疾病的整合诊治进行评述，旨在帮助临床医师提高对肝胃疾病的诊治水平。
一、肝脏疾病对胃的影响
1．肝硬化导致食管胃底静脉曲张：
肝硬化患者肝小叶内纤维组织增生，肝细胞再生，假小叶形成，肝窦变窄或闭塞，肝内血管扭曲变形，导致门静脉血流汇入小叶中央静脉受阻，门静脉压力增高。同时，部分肝动脉血流经肝小叶间汇管区的动静脉交通支直接注入门静脉系统，使门静脉压力进一步增高。此外，肝硬化门静脉血栓形成和原发性肝癌门静脉瘤栓也可导致门静脉高压。由于门静脉压力增高，导致门静脉和体循环之间的侧支循环建立和开放，其中最具临床意义的是胃贲门和食管邻接处的食管胃底静脉曲张，再加上胃酸的侵蚀和粗硬食物的摩擦刺激，易发生破裂出血，且出血量常较大，成为肝硬化患者最常见的并发症和致死原因[1]。
2．门静脉高压性胃病(portalhypertensivegastropathy,PHG)：
门静脉高压时，胃部总血流量增加，胃黏膜下层、肌层和浆膜层血流相对增多，胃壁水肿增厚，胃黏膜层血流相对减少，胃黏膜毛细血管扩张、血流淤滞，氧和营养物质输送到胃黏膜层减少，胃黏膜屏障功能下降，导致胃黏膜糜烂水肿，称为PHG。PHG的发病风险和严重程度与肝脏病变和门静脉高压严重程度相关，肝硬化者较非肝硬化者高，有食管胃底静脉曲张者较无静脉曲张者高[2]。由于纳入人群的差异和PHG诊断标准的不同，文献报道的肝硬化患者的PHG发病率在20%～98%之间。此外，食管胃底静脉曲张血管硬化治疗也可诱发或加重PHG。PHG的组织病理学特征为胃黏膜毛细血管、小静脉扩张，黏膜层水肿，黏膜下静脉管壁不规则局灶性增厚，仅有轻度炎性细胞浸润。与食管胃底静脉曲张不同，患者仅表现为粪便潜血或慢性缺铁性贫血[3]。
3．肝病相关胃动力紊乱：
肝功能不全可引起胃肠道分泌、吸收、运动、黏膜屏障和循环等功能障碍，其中以胃肠运动障碍表现最为突出。肝硬化时，肝功能不全和门静脉高压导致胃肠道长期淤血、缺氧、菌群紊乱、胃动素灭活减少、胃肠道平滑肌神经元功能受损[4]，患者表现出不同程度的食欲不振、早饱、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等消化不良症状。有研究显示，肝硬化患者胃肠基本电节律紊乱、胃肠排空时间延迟、胃容受性舒张功能减低等。肝功能衰竭大鼠胃动力减退，其机制与胃窦肌间神经丛胆碱能神经分布减少、Cajal间质细胞减少和氮能神经分布增加有关[5]。
4．肝炎病毒感染相关的胃损伤：
肝炎病毒是一种广泛侵害性病毒，除侵犯肝脏外还可诱发多种肝外疾病，包括结节性多动脉炎、肾小球肾炎，以及多种皮肤、神经和血液系统疾病，而侵犯胃黏膜是其常见的肝外损害。乙型病毒性肝炎患者中并发胃黏膜损害者高达80%以上。有研究采用免疫组织化学方法在病毒性肝炎患者的胃黏膜中检出乙型或丙型肝炎病毒抗原表达，提示胃黏膜是此类肝炎病毒潜在的靶器官[6,7]，推测肝炎病毒可能直接或通过免疫反应造成胃黏膜损伤。此外，病毒性肝炎患者促胃液素灭活减少、胃壁细胞数量减少，以及肠源性内毒素血症可能参与肝炎病毒相关的胃黏膜损伤。此外，有研究显示HBV感染与胃癌呈正相关[8]；丙型病毒性肝炎患者接受抗病毒治疗后，胃MALT淋巴瘤消失，提示丙型肝炎病毒感染和胃MALT淋巴瘤的发生相关[9]。
5．慢性肝病增加胃内H.pylori定植风险：
大量流行病学研究显示，多种慢性肝病患者，包括乙型、丙型病毒性肝炎和肝硬化患者，H.pylori感染率明显高于健康对照者，提示慢性肝病增加患者H.pylori感染风险。其机制可能是慢性肝病患者机体抵抗力下降，PHG导致胃黏膜损伤，有利于H.pylori在胃内的定植。慢性肝病导致患者更易感染H.pylori，进而加重肝病相关胃黏膜损伤的严重程度。
二、胃病对肝病的影响
1．胃内H.pylori定植增加多种肝病风险：
越来越多的研究显示，H.pylori在胃内长期定植不仅导致胃部疾病，并且通过分子模拟机制影响胃外器官局部细胞免疫和机体系统免疫，影响肠道菌群构成，诱导胃外器官持续低度炎性反应，参与胃外疾病的发生、发展。各种原因导致的肝脏炎性反应在H.pylori感染期间加重。有研究显示，H.pylori感染的乙型病毒性肝炎患者的病毒载量较非感染者增加；H.pylori感染的慢性肝病患者肝功能指标较非感染者恶化。H.pylori感染的肝硬化患者门静脉高压和Child-Pugh分级更为严重[10]。H.pylori胃内定植分解尿素，在失代偿性肝硬化门静脉侧支循环大量建立时，可导致血氨升高，促发肝性脑病；根除H.pylori可降低肝硬化患者血氨水平，缓解肝性脑病临床症状。此外，H.pylori感染还与非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病和原发性肝癌的发生呈正相关[11]。
2．胃癌肝转移：
胃病对肝脏的影响还表现在胃癌晚期的肝脏转移。胃癌可通过血行、淋巴转移和浆膜侵犯扩散到肝脏，其发生率仅次于腹膜转移，是胃癌远处转移的主要部位之一，也是胃癌主要的肿瘤相关死亡原因，其5年生存率不足10%。因此，对于胃癌患者，应早期评估其是否存在肝脏转移病灶，以指导治疗方案的选择。对于已经发生肝脏转移的患者，最佳的治疗策略是以全身治疗为主的多学科个体化综合治疗，慎重选择合适的病例进行手术切除。
三、肝脏和胃部疾病诊治中的整合考虑
1．症状鉴别诊断：
上腹痛、饱胀、恶心、食欲不振等消化不良症状虽常见于胃部疾病，但同时也是肝脏疾病的常见表现。临床上对于消化不良症状患者，除应考虑胃部疾病行胃镜等相关检查外，还应注意详细询问病史，认真体格检查，特别是对于按照胃部疾病治疗效果不佳的患者，应及时检查肝功能，并借助腹部超声、CT和MRI检查发现可能存在的肝脏疾病，以免漏诊、漏治。
应特别注意的是，胃部疾病也可以具有与肝脏疾病十分类似的临床表现。胃肝样腺癌是一种少见、恶性程度高、预后差的胃腺癌，其临床和组织病理学特征与原发性肝癌极为类似[12]。该病的原发病灶在胃部，却常以肝脏转移病灶为首发表现，并伴随血清甲胎蛋白水平增高，与原发性肝癌难以鉴别。临床应提高对胃肝样腺癌的认识，对肝脏占位性病变患者予以胃镜检查，并借助免疫组织化学染色方法，以达到术前明确诊断。
此外，某些疾病可同时累及肝脏和胃，如各种原因导致的多器官功能障碍，药物和乙醇中毒等；而肝病和胃病也可独立存在，如胃癌合并肝硬化，慢性肝病合并H.pylori感染等。肝脏和胃部疾病症状和临床表现的多样性给疾病的鉴别诊断带来困难，了解肝胃疾病的相互影响，才能从整体角度认识疾病，提高对肝胃疾病的鉴别诊断能力。
2．肝脏和胃部疾病诊断中的相互影响：
对初诊肝硬化的患者，应常规行上消化道钡餐造影或胃镜检查，以诊断食管胃底静脉曲张，确定静脉曲张的程度，评估出血风险；而在胃镜检查发现食管胃底静脉曲张时，也应筛查肝脏功能，明确是否存在肝性门静脉高压。由于肝病患者常出现血小板减少、凝血功能障碍、低白蛋白血症、大量腹水和食管胃底静脉曲张等症状，增加了肝病患者胃镜检查的风险，对严重肝病患者需行胃镜检查时，应仔细评估患者接受检查的风险和必要性。同时，严重肝病患者常因肝脏药物代谢能力降低、血清白蛋白水平下降和药物分布容积升高等原因，导致部分麻醉和镇静药物药代动力学改变，胃镜操作中应慎重选择麻醉和镇静药物。
3．肝脏和胃部疾病治疗中的相互影响：
胃部疾病治疗使用的某些药物及其中间代谢产物可能对肝脏产生毒性作用，需要引起临床医师的高度北京哪能治白癜风不复发白驳风那里治得最好
