特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识
年7月中华医学会呼吸病学分会制定了“特发性肺(问质)纤维化诊断和治疗指南(草案)。近十几年来对特发性肺纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF)的自然病程、病因学、发病机制和诊断方法都有了进一步的认识，特别是抗肺纤维化药物的研发取得了一定进展，使IPF的治疗进人了新阶段。
一、概念
IPF是一种病因不明，慢性进行性纤维化性间质性肺炎，病变局限在肺脏，好发于中老年男性人群，主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍，导致低氧血症、甚至呼吸衰竭，预后差，其肺组织学和胸部高分辨率CT(HRCT)表现为普通型间质性肺炎(UIP)。在临床上，IPF的概念需要与以下疾病概念区分。
1．间质性肺疾病(ILD)：亦称作弥漫性实质性肺疾病(DPLD)，是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡．毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病的总称。
2．特发性间质性肺炎(lIPs)：即目前病因不明的间质性肺炎，属于ILD疾病谱的一组疾病。IPF是主要的特发性间质性肺炎中最为重要的一种类型。
二、诊断
1．临床表现：发病年龄多在中年及以上，男性多于女性。起病隐匿，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。大多数患者双下肺可闻及吸气末爆裂音(velcro啰音)，超过半数可见杵状指(趾)。终末期可出现发绀、肺动脉高压、肺心病和右心功能不全的征象。
2．胸部HRCT：胸部X片诊断IPF的敏感性和特异性差，胸部HRCT是诊断IPF的必要手段。UIP的胸部HRCT特征性表现为胸膜下、基底部分布为主的网格影和蜂窝影，伴(或不伴)牵拉性支气管扩
张，磨玻璃样改变不明显，其中蜂窝影是诊断确定UIP型的重要依据。当胸部HRCT显示病变呈胸膜下、基底部分布，但只有网格改变，没有蜂窝影时，为可能UIP型。当胸部HRCT示肺部病变分布特征和病变性质与上述情况不符时为非UIP型，如广泛微结节、气体陷闭、非蜂窝状改变的囊状影、广泛的磨玻璃影、实变影，或沿支气管血管束为著的分布特点，均提示其他疾病。
3．肺功能：主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或I型呼吸衰竭。
4．组织病理学：对于HRCT呈不典型UIP改变，诊断不清楚，没有手术禁忌证的患者需考虑外科肺活检。
5．诊断标准：(1)排除其他已知原因的ILD(例如家庭或职业环境暴露、结缔组织病和药物毒性)。(2)HRCT表现为UIP型(此类患者不建议行外科肺活检)。(3)已进行外科肺活检的患者，根据HRCT和外科肺活检特定的组合进行诊断。
三、鉴别诊断
1．鉴别诊断流程：
2．其他辅助诊断技术的临床价值：
(1)BALF细胞计数和分类：
(2)TBLB：
(3)自身免疫病血清学检查：
（4)临床一放射一病理(CRP)多学科诊断
四、IPF的自然病程与急性加重
1．自然病程：IPF是一类慢性进行性加重的疾病，肺功能逐渐恶化，因呼吸衰竭或合并症而死亡。IPF患者的自然病程呈现异质性，大多数患者表现为缓慢渐进性病程，几年内病情稳定。部分患者病情进展较为迅速，少部分患者经历一次或几次急性加重，进展为呼吸衰竭或死亡。
2．IPF急性加重：IPF急性加重是指在无明确诱因时出现的病情急剧恶化、呼吸困难加重和肺功能下降，导致呼吸衰竭甚至死亡。IPF急性加重的诊断标准如下：(1)有IPF病史，或目前临床、影像和(或)组织学符合IPF的诊断标准；如果根据诊断标准，既往没有诊断为IPF，目前的影像和(或)肺组织病理应该符合普通型间质性肺炎型。(2)近30天内呼吸困难加重或肺功能恶化，不能用其他原因解释。(3)胸部高分辨率CT显示双肺网格或蜂窝影，符合普通型间质性肺炎的表现，在此基础上出现新的磨玻璃影和(或)实变影；如果没有既往的高分辨率CT做对比，可忽略“新出现的肺部影像表现”。(4)气管内分泌物或支气管肺泡灌洗液检查没有肺部感染的证据；病原学检查应该包括常规的细菌、机会性病原体和常见的病毒。(5)排除其他原因。
当临床资料不完整，不符合上述全部5项诊断标准时，定义为疑似IPF急性加重。其组织病理学通常表现为UIP和弥漫性肺泡损伤(DAD)同时存在，可以出现机化性肺炎和显著的成纤维细胞灶。急性加重能够使IPF患者的肺功能加剧恶化，缩短生存时问，治疗效果差，病死率高。
五、治疗
(一)非药物治疗
1．戒烟：
2．氧疗：推荐参照慢性阻塞性肺疾病氧疗指征，静息状态低氧血症(PaO，≤55mmHg，或SaO：≤88％)的IPF患者应该接受长程氧疗，氧疗时间15h／dE12
。
3．机械通气：对于预后不良的终末期肺纤维化患者，气管插管机械通气治疗不能降低病死率。医生应该权衡利弊，与患者及家属充分沟通。机械通气可能是极少数IPF患者进行肺移植之前的过渡方式。
4．肺康复：肺康复是针对有症状及日常活动能力下降的慢性肺疾病患者的一项干预手段，旨在减轻症状，改善机体功能，稳定或延缓疾病发展，降低医疗花费。肺康复的内容包括呼吸生理治疗，肌肉训练(全身性运动和呼吸肌锻炼)，营养支持，精神治疗和教育。
5．肺移植：不断发展的肺移植技术已经成为各种终末期肺疾病的主要治疗手段之一。肺移植可以改善IPF患者的生活质量，提高生存率，5年生存率达50％～56％。
(二)药物治疗
1．酌情使用的药物：IPF尚无肯定显著有效的治疗药物。根据近年来的随机对照临床试验的结果，结合我国临床实际情况，可以酌情使用下列药物。(1)吡非尼酮、(2)尼达尼布、(3)抗酸药物、(4)N-乙酰半胱氨酸。
2.不推荐使用的药物或治疗方案：下列药物或治疗方案对于大多数IPF患者不推荐使用，医生应根据临床情况酌情掌握。(1)泼尼松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗，2)抗凝药物，(3)西地那非，(4)波生坦和马西替坦，(5)伊马替尼。
(三)IPF急性加重的治疗
临床上仍然应用激素冲击(甲泼尼龙～mg/d)或高剂量激素治疗(泼尼松≥1mg·kg-1·d-1)。激素的剂量、使用途径和疗程尚没有形成一致的意见。也可以联用免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素A等。氧疗、机械通气和对症治疗是IPF急性加重患者的主要治疗手段。
(四)姑息治疗
姑息治疗的目的是减轻患者的症状，安慰患者，而不是治疗疾病本身。根据不同的病因，给予针对性治疗。反应停或吡非尼酮均可能减轻IPF患者的咳嗽症状。针对IPF目前尚无特效治疗药物，缺乏中医药治疗循证医学依据的现状，可以酌情考虑以辩证施治的原则，采用中医药减轻IPF患者症状。
六、结语
随着对IPF疾病本质认识的不断深人，需要进一步规范IPF的诊断，对疾病进行评估，采取可能的治疗方案。肺移植可以延长具有适应证IPF患者的生存期，但是对技术要求高、移植后生存率不确定、供体肺脏稀缺、费用昂贵等因素，从客观上限制了肺移植在临床的实施。IPF未来的治疗策略可能是针对肺纤维化不同靶点采用多种药物的联合治疗。组织多中心的随机对照研究是评价IPF新的治疗药物的重要手段。
﹝本资料由朱明恕主任医师根据《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识》（）编写﹞
（本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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