病毒性肝炎
甲型肝炎病毒
乙型肝炎病毒（Dane颗粒）
丙型肝炎病毒
丁型肝炎病毒
戊型肝炎病毒
缩写
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
亲缘
微小RNA病毒科
嗜肝DNA病毒科
黄病毒科
卫星病毒科
嵌杯状病毒科
基因组
单链RNA
双链DNA
正单链RNA
负单链RNA
正单链RNA
性状
线状
环状
线状
环状
线状
长度
7.5kb
3.2kb
9.4kb
1.7kb
7.5kb
形状
球形
球形
球形
球形
圆球形
直径
27nm
42nm
30~60nm
35~37nm
27~34nm
ORF数
1
4或6
1
多个
3
包膜
无
有
有
有
无
抗原
HAV-Ag
HBsAg、HBeAg、HBcAg、
HCV-Ag
HDV-Ag
HEV-Ag
抗体
抗-HAV
抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc
抗-HCV
抗-HDV
抗-HEV
传染源
急性患者少见，隐性感染者多见
急、慢性患者，病毒携带者
急、慢性患者，无症状病毒携带者
急、慢性患者，病毒携带者
类似于甲肝
传播途径
主要为粪口感染，接触，输血罕见
输血最常见，体液，母婴，性传播
输血及血制品常见，注射针刺移植，血液透析，性传播
与乙肝类似，常与其重叠或同时感染
类似于甲肝
易感人群
抗-HAV阴性者，6个月幼儿易感
抗-HBs阴性者，新生儿普遍易感，输血者、医务人员
人类普遍易感
人类普遍易感
显性感染成年人多见，隐性感染儿童多见
潜伏期
2-6周，平均4周
1-6月，平均3月
2周-6月，平均40天
同乙型
2-9周，平均6周
一、HBV不是逆转录病毒，复制存在逆转录过程
二、HDV是缺陷病毒需与乙型病毒共生
三、抗-HAV、抗-HBs是保护性抗体，抗-HCV、抗-HDV非保护性抗体
四、HAVIgM抗体多于起病早期产生，近期感染的标志，持续8~12周，HAVIgG抗体可长期存在，过去感染的标志
临床分型及表现
急性肝炎
急性黄疸型
病程不超过半年，起病较急,常有畏寒、发热、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、厌油腻等症状。多有肝大、轻触痛、质软,可有尿色深,巩膜、皮肤黄染。
急性无黄疸型
慢性肝炎
病程超过半年,或者有慢性肝炎病史症状和体征。常见表现为乏力、厌油、食欲缺乏、腹胀、尿黄、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等。根据肝功能损害程度,分为轻、中、重三度
急性乙、丙、丁型肝炎病情迁延,常发展为慢性肝炎。甲、戊型肝炎多为自限性疾病,不形成慢性感染
重型肝炎(肝衰竭)各型病毒性肝炎均可引起
急性重型肝炎
又称急性肝衰竭。起病急,2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病,并有以下表现
A、极度乏力,有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状
B、短期内黄疸进行性加深;
C、出血倾向明显,血浆凝血酶原活动度(PTA)40%或国际标准化值(inr)≥1.5span=""
D、肝脏进行性缩小。
亚急性重型肝炎
又称亚急性肝衰竭。起病较急,发病2-26周内出现肝衰竭症状
A、极度乏力,有明显消化道症状;
B、黄疸迅速加深,血清TBil正常值上限10倍或每日上升≥17.lpmo/L;
C、伴或不伴肝性脑病;
D、出血倾向明显,PTA40%或inr≥1.5。span=""
慢性重型肝炎
也称慢加急性肝衰竭,是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿,表现为
A、极度乏力,有明显消化道症状;
B、黄疸迅速加深,血清TBil正常值上限10倍或每日上升≥17.lpmo/L;
C、出血倾向明显,PTA40%或inr≥1.5;span=""
D、腹水;
E、伴或不伴肝性脑病
慢性肝衰竭
是在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿所致:
A、血清TBil明显升高;
B、白蛋白明显降低;
C、出血倾向明显,PTA40%或inr≥1.5;span=""
D、有腹水或门静脉高压表现;
E、肝性脑病。
淤胆型肝炎
主要表现为急性黄疸型肝炎较长期(黄疸持续3周以上)肝内梗阻性黄疸,黄疸具有三分离特征,即消化道症状轻、ALT上升幅度低、凝血酶原时间延长或PTA下降不明显与黄疸重呈分离现象。临床上有全身皮肤瘙痒、大便颜色变浅、肝大、梗阻性黄疸的化验结果。
肝炎肝硬化
代偿性肝硬化
失代偿性肝硬化
病程
早期肝硬化
中晚期肝硬化
肝功能
Child-PughA级
Child-PughB、C级
①可有门脉高压症
②但无腹水、肝性脑病、上消化道出血
①可有门脉高压所致的上消化道出血②可有腹水、肝性脑病
化验检查
ALB≥35g/L,TBil35μmolpta=""60%
ALB35gtbil=""35μmoV/L,PTA60%span=""
临床诊断
急性肝炎
A、病程不超过6个月;
B、有与病毒性肝炎病人的密切接触史;
C、近期出现乏力、食欲乏、恶心等症状,肝脏肿大、有压痛和叩痛,轻度脾肿大;
D、血清ALT升高。
血清TBil17.1μml/L,诊断为急性黄疸型肝炎
慢性肝炎
病程超过半年,或者有慢性肝炎病史。根据肝功能损害程度,分为轻、中、重三度
项目
轻度慢性肝炎
中度慢性肝炎
重度慢性肝炎
ALT/AST（U/L）
≤正常值3倍
＞正常值3倍
＞正常值3倍
总胆红素（TBil，μmol/L）
≤正常值2倍
正常值2~5倍
＞正常值5倍
白蛋白（A，g/L）
≥35
32~35
≤32
A/G
≥1.4
1.0~1.4
≤1.0
γ球蛋白（%）
≤21
21~26
≥26
凝血酶原活动度（PTA，%）
≥70
60~70
＜60
急性重型肝炎
A、既往无同型病原的肝炎病史
B、起病14日内迅速出现精神、神经症状,昏迷Ⅱ度以上
C、肝浊音界缩小、皮肤黏膜或穿刺部位出血点和瘀斑等体征与出血倾向
D、黄疸迅速加深,血清TBil每日上升≥17.1μmol/L，PTA40%span=""
亚急性重型肝炎
以急性黄疸型肝炎起病,2-26周出现极度乏力、消化道症状明显、黄疸迅速加深,血清TBil每日上升≥17.1μmol/L，PTA40%。span=""
慢性重型肝炎
具备以下3项中的2项:
A、有慢性肝炎、肝硬化病史,包括慢性乙肝、丙肝病毒携带半年以上;
B、无临床肝病史,但具有慢性肝病体征和(或)慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果;
C、出现急性或亚急性重型肝炎的临床表现
病原学诊断
甲型肝炎
有下列任何1项即可确诊HAV近期感染
A、血清抗-HAVIgM阳性,此为目前临床上最常用的诊断方法。
B、病程中抗HAVIgG急性期阴性,恢复期阳性,或其滴度升高4倍以上。
C、粪便经免疫电镜找到HAV颗粒,或用ELSA法检出HAVAg。
D、血清或粪便中检出HAVRNA。
乙型肝炎
临床特点
阳性临床意义
HBsAg
在感染HBV两周后即可阳性,无症状携带者和慢性患者可持续阳性多年,甚至终身
阳性反映HBV现症感染
抗-HBs
在急性感染后期,HBsAg转阴后一段时间开始出现,可持续多年
①为保护性抗体,阳性表示对HBV有免疫力②阳性见于乙肝恢复期、过去感染、疫苗接种后③HBsAg和抗-HBs均阳性提示HBV感染恢复期
HBeAg
①一般仅见于HBsAg阳性血清②急性HBN感染时HBeAg晚于HBsAg出现
①阳性表示病毒复制活跃且有较强的传染性
②HBeAg持续阳性时易转变为慢性
抗-HBe
HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换,机体由免疫耐受转为免疫激活,表示病变活动
阳性表示感染时间久、病毒复制减弱、传染性低
HBcAg
血液中的HBcAg主要存在于Dane颗粒的核心,游离的极少,常规方法不能检出
①HBeAg是HBV的主体②阳性表示HBV处于复制状态,有传染性
抗-HBc
抗-HBcIgM是HBV感染后较早出现的抗体,发病第1周出现,6个月内消失;抗-HBcIgG出现较晚,但可保持多年甚至终身
抗-HBcIgM阳性提示HBV现症感染:
低滴度抗-HBcIgG表示过去感染,常与抗HBs并存;
高滴度抗-HBcIgG表示现症感染,常与HBsAg并存
HBVDNA
位于HBV核心部分
是HBV感染最直接、最特异、最灵敏的指标
丙型肝炎
临床表现为急性肝炎或慢性肝炎,血清HCVRNA、抗-HCV阳性
丁型肝炎
有现症HBV感染,同时血清HDVAg或抗-HDVIgM或高滴度抗-HDVIgG或HDVRNA阳性,或肝内HDVAg或HDVRNA阳性,可诊断为丁型肝炎
戊型肝炎
急性肝炎病人血清抗-HEVIgM阳性和(或)抗HEVIgG阳转,或由阴转阳,或血/粪HEVRNA阳性
治疗
慢性肝炎
综合性治疗方案,包括改善肝功能、调节机体免疫、抗病毒、抗纤维化等治疗
抗病毒治疗的适应证为:
①HBVDNA≥拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥拷贝/ml);
②ALT≥2×正常上限(ULN),如用干扰素治疗ALT应≤10×ULN、血TBil≤2×ULN;
③如ALT2×uspan=""LN,但组织病理学KnodelHAI指数≥4,或中度及以上炎性坏死和(或)中度以上纤维化病变;
④丙型肝炎HCVRNA阳性。
干扰素可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗,丙型肝炎还需加用利巴韦林。重度慢性肝炎、重型肝炎、失代偿性肝硬化不宜使用干扰素治疗
核苷类似物用于治疗慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化。
核苷类似物：拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等;
核苷酸类似物：阿德福韦酯、特诺福韦等。
初治者优先选用恩替卡韦、替诺福韦。
疗程至少4年,治疗过程中应定期监测和随访:
A.生化学指标治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;
B.病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA;
C.根据病情需要,检测血常规、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指标。
治疗结束后,不论有无治疗应答,停药后前3个月每月检测1次ALT、AST、血清胆红素、HBV血清学指标和HBVDNA,以后每3-6个月检测1次,至少随访12个月。
重型肝炎
采用支持和对症治疗,促进肝细胞再生,抗病毒治疗,免疫调节,防治各种并发症
天韵德源
