肝硬化门体侧支开放的超声解读
肝硬化门体侧支开放的超声解读
肝硬化是一种常见的慢性进行性疾病，临床以肝炎后肝硬化最常见，肝细胞受损后发生变性、坏死，继而出现肝细胞结节状再生及纤维组织增生，最终导致正常肝小叶结构和血液循环的破坏和重建。
正常情况下，门静脉和腔静脉系间有多处吻合，这些吻合支几乎处于关闭状态，当门静脉压力升高时，吻合支开放形成有血液流过的通道，有助于降低门脉压力，部分患者可避免门腔分流术(TIPss)，然而有些部位的侧支开放导致静脉曲张或分流量太大会带来并发症，甚至可以是致命的，如消化道大出血、肝性脑病等。
主要侧枝循环静脉丛：食管静脉丛、脐周静脉网、直肠静脉丛、腹膜后静脉丛
我们按解剖学重要吻合部位逐个介绍如下：
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01
食管静脉丛（或食管胃底静脉）
食管静脉丛形成肝门静脉系与上腔静脉系之间的吻合。
具体途径如下：门静脉-胃左静脉-食管（食管胃底）静脉丛-奇静脉-上腔静脉
超声可以观察到扩张的胃左静脉、食管下段静脉丛、胃底静脉丛，声像图表现如下：
图1：所示为迂曲扩张的胃左静脉，血流方向为出肝血流
图2：CDFI显示搏动型静脉频谱（门静脉高压有关）
图3.剑突下纵切面显示食管下段静脉丛曲张
图4：左肋间探查显示胃底静脉曲张
那么超声怎么探查胃左静脉、食管下段静脉、胃底静脉呢？不急，来看个视频吧！
视频1：胃左静脉及食道静脉探查
剑突下显示脾静脉、门静脉主干横断面后，将探头往患者左上方倾斜，可适当滑动，在左肝外叶后上方可显示胃左静脉，然后将探头旋转至纵切面，并往左侧倾斜，在食管纵切面上可观察食道静脉有无曲张
视频2：胃底静脉探查
左肋间显示脾脏长轴切面后，将探头往前倾斜，可显示胃底并观察胃底静脉有无曲张
分享病例1，男，49岁，慢性乙肝定期复查
剑突下纵切向左倾斜显示食道下段静脉曲张及频谱多普勒
上图左肋间探查显示胃底静脉曲张
胃镜下见食道胃底静脉明显曲张
MRI冠状面显示迂曲扩张的胃左静脉及食道下段静脉（箭头示），横断面显示胃壁内胃底静脉曲张（箭头示）
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02
脐周静脉网
脐周静脉网形成肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的吻合
具体途径如下：门静脉-附脐静脉（或重开放的脐静脉）-脐周静脉网--
箭头朝下通路1：胸腹壁静脉-胸外侧静脉-腋静脉-锁骨下静脉-头臂静脉-上腔静脉
通路2：腹壁上静脉-胸廓内静脉-头臂静脉-上腔静脉
通路3：腹壁浅静脉-大隐静脉-股静脉-髂外静脉-髂总静脉-下腔静脉
通路4：腹壁下静脉-髂外静脉-髂总静脉-下腔静脉
先来了解脐静脉和附脐静脉吧：人类在出生后脐静脉闭锁形成肝圆韧带，是肝圆韧带的前生，所以在肝圆韧带内观察到出肝的静脉管腔时，我们称它为脐静脉重开放。附脐静脉起于脐周静脉网，形成小支向上汇入门脉左支或主干，是门脉系统的属支，它的走行与肝圆韧带一致，但是在肝圆韧带外面，所以当它能被我们观察到，血流方向是出肝时，被称为附脐静脉曲张。
白箭头是肝圆韧带内的脐静脉，黄箭头是肝圆韧带旁的附脐静脉
视频3：看个视频加深脐静脉和附脐静脉的区别吧
上图为曲张的脐周静脉网
高频探头下曲张的腹壁上静脉（位于腹壁肌层深方）和腹壁浅静脉（位于皮下），两者有交通口（箭头示）
再来看个胸廓内静脉曲张的病例吧：
慢性乙肝十余年，男性，45岁，定期复查，血液指标正常范围
图1为重开放的脐静脉
图2胸骨右侧缘探查显示扩张的右侧胸廓内静脉
图3为胸廓内静脉的血流频谱，血流速度增加
图4为扩张的腹壁上静脉和右侧胸廓内静脉的连接口（箭头示）
MRI冠状位示曲张的腹壁上静脉（白色箭头）和右侧胸廓内静脉（黄色箭头）
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03
直肠静脉丛
1.直肠静脉丛形成肝门静脉系与下腔静脉系之间的吻合
2.具体途径如下：门静脉-脾静脉-肠系膜下静脉-直肠上静脉-直肠静脉丛-直肠下静脉-髂内静脉-髂总静脉-下腔静脉
这部分由于肠气干扰我们超声观察会有难度。但是如果肯花时间去仔细扫查，可能会有线索发现哦！请看下面的病例
这是一例弥漫性肝癌伴门脉瘤栓女性患者，门静脉主干血流变细，方向倒置，脾静脉血流方向倒置，近脾门处可见肠系膜下静脉扩张，方向倒置（箭头），向下往左侧结肠周围延伸，直肠周围静脉丛经直肠超声会更清楚哦
虽然不能完整显示门体侧枝全程，但是我们可以给临床提示患者存在门脉高压伴侧枝的形成，对患者的治疗是有很大的帮助的。
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04
腹膜后静脉丛
1.腹膜后静脉丛形成肝门静脉与上、下腔静脉系的吻合
2.具体途径如下：门静脉-肠系膜上、下静脉-胰十二指肠和升、降结肠小静脉（Retzius静脉）-腹膜后静脉丛----
箭头朝下通路1：肋间后静脉-奇静脉-上腔静脉
通路2：肾囊静脉-肾静脉-下腔静脉
还有一种脾-肾静脉自发分流：是指脾周静脉、胰静脉、胃静脉、膈静脉与扩大增粗的左肾及肾上腺静脉相通并一同汇入下腔静脉，常与胃底、胃后及脾周静脉曲张同时存在。
脾-肾静脉自发分流的病例分享：肝硬化患者，血氨增高，胆红素增高，半年来反复发作住院治疗
门静脉血流倒置
脾静脉血流倒置
脾肾静脉吻合口
左肾静脉增粗
除了以上静脉丛，还可以有以下情况：
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05
静脉导管重新开放可将肝门静脉左支与下腔静脉直接相连
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06
空、回肠静脉与下腔静脉和它的腹膜小支间的吻合，将肝门静脉与下腔静脉相连
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07
肝内门静脉-肝静脉瘘
该类型虽然在解剖书上没提到，但是工作中会碰到的肝内门静脉与肝静脉的分流，即肝内门静脉-肝静脉瘘。虽然门静脉-肝静脉瘘部分为非肝病造成的，但是在肝硬化患者肝内出现的门静脉-肝静脉瘘确实承担了一部分分流，如果一位肝硬化患者既往检查是没有门静脉-肝静脉瘘，而后出现的就可提示门脉高压了。
小结
HappyHalloween
哎呀，这么多的侧支怎么记呀？别急，其实我们在工作中牢记几点，尽可能多看、多想，给临床提供更多信息，给患者的治疗提供更多帮助。
①碰到肝硬化患者，除了观察门静脉、脾静脉是否通畅，还必须判断它的血流方向
②观察肝圆韧带里有无重开放的脐静脉，肝圆韧带旁有无曲张的附脐静脉
③剑突下纵切面时别忘了向左倾斜瞅一眼食管静脉丛有无曲张哦
④探查脾脏时顺手再往前倾斜摆动探头，观察胃底静脉有无曲张哦
⑤还要观察胰腺、脾门周围有无增多的血管
门体侧支形成可以一条也可多条同时存在，人体很微妙，血管网络四通八达，有些侧支的形成不一定按解剖书循规蹈矩地来形成，只要血液的流通方向是有助于降低门脉压力，又不会导致严重并发症的，都是对肝硬化患者有帮助的！我们超人在平时工作中，把我们能做的尽量做到最好，给患者提供最大的帮助！谢谢大家！
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