文献速递第期肝细胞癌的全球瞭望
大家早安，继续有关肝癌全球瞭望的综述学习，今天学习和分享的是诊断、分期和根治性治疗手段。
肝细胞癌的全球瞭望：趋势、风险、预防和治疗-3
诊断和分期无创影像学诊断：传统上是根据细胞学或组织学方法对HCC进行了诊断。随着对CT和MRI横断面造影剂血管灌注HCC特异性影像学特征认识的发展，肝硬化患者的HCC诊断无需活检即可可靠进行。AASLD和EASL指南指出，如果发现新发现的≥1cm肿块能够通过多期增强CT或MRI证实肝硬化肝脏背景中动脉期过度增强和静脉期退出，则可以通过影像学诊断HCC。年，引入了肝脏成像报告和数据系统（LI-RADS）来标准化HCC的CT和MRI的报告和数据收集。LI-RADS根据其大小、间隔增长程度和增强模式将新的肝病变分为五类。值得注意的是，LI-RADS1-2级的病灶也应仔细观察，因为该系统对良性病灶的预测具有较低的特异性。仍然需要对LI-RADS系统进行大规模的前瞻性研究验证。分期：大多数分期系统都是为HCC患者的预后而开发的，但也有一些分期系统提出了最佳的治疗方法。巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分类是目前最常用的HCC标准分期系统，并且是唯一经过前瞻性验证的分期系统。BCLC分期系统将HCC分为五个阶段，并提供估计的中位生存期以及每个阶段患者的推荐治疗方法。BCLC系统的缺点之一是中期（BCLC-B期）或晚期（BCLC-C期）HCC患者的肿瘤负担、肝功能障碍的严重程度和预后的实际异质性。许多研究者试图通过将BCLC-B期细分来完善BCLC系统。意大利肝癌小组建议根据Child-Pugh评分和肿瘤范围（不超过7标准：以cm为单位的最大肿瘤大小与肿瘤数目之和≤7）对BCLC-B期进行亚分类。日本研究者提出了以白蛋白-胆红素等级为基础的BCLC-B期的进一步亚分类，这是肝功能障碍严重程度的指标。该方法尚未在常规临床实践中广泛采用，并且需要进一步的前瞻性验证。除预后分类外，香港肝癌分期系统（HKLC）也提供治疗指导。HKLC分期系统根据肿瘤程度、血管浸润程度、Child-Pugh分期和ECOG状况的不同，将HCC患者分为五个阶段，及9个子阶段，其中位生存时间明显不同。多项研究表明，HKLC分期系统可以将HCC患者准确地分为不同的预后组。HKLC分期系统最重要的方面是扩展了使用BCLC分期系统被分类为患有中期HCC的患者的潜在治疗标准。总的来说，HKLC分期系统的研究表现是有希望的，但是有必要在前瞻性研究中进行进一步的验证。已经提出了其他几种分级系统。为了使生存模型的主观性降至最低，提出了门诊HCC患者生存率评估模型（MESIAH）的评分。MESIAH评分模型除包括MELD（终末期肝病模型）评分外，还包括年龄、肿瘤结节数量、最大结节大小、血管浸润、转移以及血清白蛋白和AFP水平。MESIAH评分模型使用MELD评分而不是Child–Pugh评分来评估肝功能障碍的严重程度，因为Child–Pugh评分的计算在评估肝性脑病或腹水等级时可能是主观的。事实证明，MESIAH模型具有很高的判别力，其统计量为0.77，优于BCLC（0.71）（P0.01）。该模型已在亚洲和欧洲队列中进一步验证。尽管MESIAH评分评价预后，但并未提出治疗建议。与MESIAH评分模型相似，据报道，基于五种血清标志物（胆红素，白蛋白，AFP-L3，AFP和DCP）的水平的BALAD分期系统具有出色的判别能力。胆红素和白蛋白反映了肝功能障碍的严重程度，AFP-L3、AFP和DCP代表了肿瘤负担和生物学特性。BALAD评分的c统计量为0.70，不论肝癌的治疗方法如何，判别能力同样良好。总体而言，BCLC分期分类是当前最常用于HCC的标准分期系统，并且是具有上述预期限制的唯一具有可靠前瞻性验证的分期系统。因此，它通常被用作临床试验中的主要分层因素。治疗HCC的处理涉及复杂的决策过程，不仅要考虑肿瘤的范围和患者合并症，还要考虑肝功能障碍的严重程度，因为大多数HCC的治疗都有加重肝脏功能损害的可能。在不同国家拥有不同专业知识和资源水平的医疗中心之间，治疗方案的差异很大。因此，HCC管理需要多学科的团队方法协作来取得最佳结果。切除：临床上没有明显的门脉高压的情况下，可切除疾病患者的手术切除是推荐的治疗选择（门脉高压定义为肝静脉压力梯度≥10mmHg，并临床评估存在腹水、食管静脉曲张或血小板计数,/mm3以及伴有明显的脾肿大）。BCLC分期系统在推荐和分配治疗方面的相对限制性标准受到了挑战。一项针对8,例HCC患者的多中心队列研究表明，在根据BCLC分类不是理想切除对象的患者中，手术切除而不是栓塞治疗（HR1.4，95％CI1.3-1.6，P0.）或其他局部或全身治疗（HR1.8，95％CI1.4-2.3，P0.）与更好的生存率相关。同样，在韩国进行的一项多中心研究显示，与可能接受切除的BCLCB期HCC的患者相比，肝切除术比非手术治疗具有生存优势。对于某些患有中晚期肝癌的患者，也可以考虑手术切除。手术切除是一种可能的治愈手段，但几乎70％的肝癌病人在切除后会复发。手术切除的优点之一是可以获得手术组织病理学标本，这有助于预测HCC复发的风险。BCLC小组已提出并验证了手术切除后具有高危组织学标志物（例如微血管浸润和/或卫星病变）的患者的抢救移植方案。重要的是，在医疗资源贫乏的地区，姑息性手术对于肝功能相对保留的非常有症状的患者来说是一个重要的选择，他们可以通过非治愈性手术获得某些的缓解，提高生活质量和生存率。移植：肝移植是HCC的最佳的治疗选择，因为它不仅可以去除肿瘤，而且可以去除功能不良的不健康肝脏，这种肝脏有可能在肝硬化组织区域内发展出更多的异时HCC。随着HCC发病率增加，HCC已成为美国进行肝移植的主要指征。肝移植是治疗因为肝功能不全不能手术切除的早期肝癌患者的绝佳手段。米兰标准（单个病灶5cm或两个或三个病变每个3cm）是在二十多年前首次建立的，旨在确定最佳的肿瘤负荷，符合次标准的肝移植可以达到最佳的长期结果（5年总生存率通常70％）。已提出扩大的HCC肝移植选择标准，为没有侵袭性肿瘤生物学且不适合其他治疗方法的患者提供超过米兰标准的肝移植。在扩展的肝移植标准中，加利福尼亚大学旧金山分校（UCSF）标准（单个结节＜6.5cm，或不超过三个病变，最大结节≤4.5cm，直径总和≤8cm）已被最广泛接受，并被证明具有出色的移植后结局。为符合肝移植的条件，符合UCSF标准的患者应接受局部治疗以降低肿瘤的分期，以达到米兰标准。如果肿瘤可以被成功降期，其生物学特性被认为是有利的，这些患者在肝移植后具有良好的长期预后。一项对加利福尼亚州三个肝移植中心进行降期方案治疗的位连续HCC患者的回顾性多中心研究表明，成功降期后58％的患者进行了肝移植，其5年移植后生存率为80％。消融：经皮局部消融对早期HCC患者是一种可能根治性的治疗方法。两种最常用的方式是射频消融和微波消融。微波消融是一种越来越多应用的局部消融方式。两种方法都是通过将热量直接散发到肿瘤中来诱发肿瘤坏死，但是微波消融比射频消融具有一些优势，因为微波通过其不同的发热机制具有更高的热效率，因此具有消融的优势。微波消融较不易受到肿瘤附近大血管的散热效果的影响，对消融3-4cm的较大肿瘤更有效，并且消融时间比射频消融短。在法国和瑞士的四个大专院校中心进行的一项随机对照，单盲II期临床试验比较了微波消融（n=76）和射频消融（n=76）在不适合外科手术的最多伴有三个病灶且≤4cm的HCC患者中疗效。在2年时，微波消融组中98个病变中有6个（6％）有局部肿瘤进展，而射频消融组中个中有12个（12％）有局部肿瘤进展（风险比1.6，95％CI0.7-3.9，P=0.27）。尽管微波消融的局部进展率在数值上较低，但由于缺乏足够的研究设计，它并未达到统计学上显著性差异。过去，将肝癌经皮乙醇注射通常用作消融技术，并且在医疗资源有限的环境中仍经常使用。当肿瘤结节邻近大型肝内血管或胆管时，在医疗资源丰富国家中，乙醇注射也是一种可能的治疗方法，以避免射频消融或微波消融对这些组织造成热损伤。此外，冷冻消融已被证明与射频消融一样有效，并且偶尔在医疗资源丰富环境中使用。由于考虑到术后的合并症或肝功能不全，通常不适合进行肝移植或手术切除的患者选择使用局部消融。局部消融也可以用作肝移植的过渡疗法。对于可同时切除和局部消融的小肿瘤，最佳治疗方法一直存在争议。基于对三个RCT的荟萃分析，最新的AASLD指南建议，肝功能Child-PughA级且可切除的小肿瘤应行切除而不是消融。原文：YangJD,HainautP,GoresGJ,AmadouA,PlymothA,RobertsLR.Aglobalviewofhepatocellularcarcinoma:trends,risk,preventionandmanagement.NatRevGastroenterolHepatol.Oct;16(10):-.doi:10./s---y.EpubAug22.Review.PubMedPMID:;PubMedCentralPMCID:PMC.
译者述评：肝癌被广泛接受的分期包括BCLC分期，HKLC分期和MESIAH评分，虽然BCLC分期有一些不足，但曾经接受过前瞻性的检验，依然是国际上最常用的肝癌分期系统。肝癌的诊断不是一定需要获得病理，AASLD和EASL指南指出，如果发现新发现的≥1cm肝脏肿瘤能够通过多期增强CT或MRI证实，则可以通过影像学诊断HCC。肝癌的根治性治疗手段包括切除、移植和局部消融。肝癌的手术切除适用于没有明显门脉高压的早期肝癌患者，手术切除后有70%的患者可能复发。肝癌的移植最好符合米兰标准（单个病灶5cm或两个或三个病变每个3cm），也可以对于符合UCSF标准的患者进行局部治疗（消融和/或TACE）降期达到米兰标准后进行移植，这部分患者的5年生存率在70-80%。经皮局部消融对早期HCC患者是一种可能根治性的治疗方法。目前微波消融的应用越来越多。——未完待续——
译者简介：
靳勇国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝源优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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