热点文章卞策门静脉高压症的诊治
门静脉高压症系指门静脉血流受阻和高动力血流,引起门静脉血流瘀滞和压力增高所致的临床综合征。门静脉的正常压力为13－24cmH20，超过其上限即为门静脉高压症。门静脉高压症是常见病，绝大多数为肝硬化后并发症,预后不佳。该病主要死亡原因是食管静脉曲张破裂大出血和肝衰竭。门静脉高压症其临床表现除有肝硬化的相关特征外，主要表现为脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张导致的上消化道出血、腹水及肝性脑病四联症。门静脉高压症起病隐匿，病程缓慢，患者一旦出现呕血或大量腹水时已为门脉高压症的晚期。
一、门静脉高压症的临床表现
1.脾大伴脾功能亢进是门静脉高压症最早出现的一个重要体征。正常人脾静脉回流血流量占门静脉血流量20－40％，门静脉高压症时，脾静脉回血流量占50－60％或以上，脾脏出现充血性肿大。随着病情的进展，继发脾组织增生，窦壁的基底膜增生，脾索细胞增生，脾窦扩大淤血，血流通过缓慢。此时脾单核巨噬细胞活跃，血细胞在脾脏内破坏增加，可导致单系或多系血细胞减少，导致白细胞、红细胞、血小板减少，约有80％的病人可有贫血，临床上称为“脾功能亢进”。脾脏的大小程度与门静脉压力虽然无正相关，但一般来说，脾愈大，脾功能亢进愈严重，贫血亦愈显著。??2.呕血、黑便：呕血或黑便是门静脉高压症较为常见的临床表现，是门静脉高压症常见的致命原因。上消化道出血主要是食管、胃底静脉曲张破裂以及门静脉高压性胃病引起。出血量少时血色暗红，常伴有凝血块，严重时常为喷射状呕鲜红色血液，随后的便血呈柏油样或暗红色猪肝样稀便。消化道静脉曲张一旦破裂，由于静脉管壁薄弱且无弹性，病人的凝血酶原合成障碍及血小板减少等因素叠加，患者自行止血可能性小,且易诱发肝性脑病，病人常并发出血性休克。部分病人在第一次出血时即死亡，据统计,首次出血病死率可达20－40％，第一次出血后4－6周内，最易复发。1－2年内复发出血危险性＞60％，复发出血病死率可达30－50％，约2/3的门脉高压症病例死于上消化道大出血。??3.腹水是门静脉高压症晚期表现，是患者肝功能受损，肝功能失代偿的重要标志。临床表现为腹部膨隆，中度腹水叩击时移动性浊音阳性，大量腹水时出现蛙腹征。有研究表明，腹水的发生率与清蛋白含量成反比，补充血浆蛋白值恢复正常后有些病例腹水逐渐消退。腹水形成有以下几个因素：①门静脉压力增高。腹腔内脏的静脉血流约95％是通过门静脉回流，门静脉血流受阻出现门静脉高压时，组织液回流减少，漏入腹腔，形成腹水。②肝功能受损导致肝脏合成清蛋白能力不足，造成低蛋白血症，导致血浆胶体渗透压降低，这是腹水形成的一个重要原因。③肝内淋巴液回流受阻，正常肝淋巴液主要是沿肝内静脉引流，部分是沿肝被膜下的淋巴管引流，由于肝脏病变阻碍了门静脉周围淋巴管，使大量淋巴液沿着肝被膜下的淋巴管走行，渗透入腹腔。④肝功能受损后，对脑垂体抗利尿激素和醛固酮的灭活减少，引起水钠再吸收，增加了水钠潴留。⑤有效循环血容量不足，使肾交感活动增强，心钠素活动性降低，造成肾血流量下降，排钠、排水减少，继发醛固酮分泌增加，形成恶性循环。??4.肝性脑病是一种门静脉高压症病人的肝衰竭和门体分流所致的中枢性神经系统病变。最初表现为性格改变，反应迟钝，淡漠，回答缓慢、不安等；随后出现行为改变，白天昏睡，夜晚难以入睡，定向障碍；也可有智力改变。发病机制不明，目前临床多认为以血氨增高，假性神经递质的形成和氨基酸代谢失衡等综合作用的结果。在治疗中以降低血氨为手段，一般情况下，降低血氨后病人病情可以好转，但同时需要兼顾心肺等多脏器功能；门静脉高压症并发肝性脑病者，预后较差。??5.其他肝功能不良的表现:肝病面容和消瘦，黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育症；脐周静脉曲张。曲张静脉以脐为中心向四周放射，形成“海蛇头”样，局部可闻及静脉“嘤嘤”样杂音或触及震颤，这种现象称为克－鲍综合征。门静脉高压症时，脐水平以上的静脉血流向上，脐水平以下静脉血流向下。下腔静脉阻塞时，曲张静脉大多分布在腹壁两侧及腰部，脐上下的腹壁浅静脉血流均向上，这与门静脉高压症时血流方向不同。由于肝功能受损和胃肠道充血水肿，病人可有乏力、口苦、腹胀、消化不良、稀便、下肢水肿、性欲减退、睾丸萎缩、女性月经不调、闭经等症状。凝血功能差者可出现牙龈出血和全身多发紫癜等。二、门静脉高压症的诊断
门静脉高压症诊断必须明确三个思路，首先为患者有无门静脉高压症，其次为门静脉高压症的类型和病因，最后为门静脉高压症的严重程度。??1.根据患者有无明显的脾大伴脾功能亢进、腹水，特别是曾有呕血或黑便病史者。详细询问病史，患者多有慢性肝炎、血吸虫病、长期饮酒、药物中毒等引起肝硬化的诱因；注意了解有无上腹外伤，腹腔感染和手术等引起门静脉或脾静脉血栓形成等病史。查体可见多发的蜘蛛痣、肝掌、腹壁脐周静脉曲张、肝脾大、腹水、黄疸等体征。影像学检查时B超可提示肝硬化、脾大、腹水、门静脉和脾静脉直径增宽。当门静脉内径≥1.4cm，提示门静脉高压症存在。内镜检查见食管、胃底静脉曲张可确诊为门静脉高压症。实验室检查可见外周血白细胞、血小板减少。肝功能受损，肝炎病毒呈阳性，多提示为肝硬化门静脉高压症。??2.确诊为门静脉高压症，需要进一步确定属于肝内型、肝前型还是肝后型，据此制定选择手术术式而后判断预后。肝内型门静脉高压症主要是肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化及酒精性肝硬化和肝癌。肝前型门静脉高压症主要是先天性门静脉狭窄或闭塞、门静脉海绵样变和门静脉、脾静脉血栓形成等。肝后型门静脉高压症多为布加氏综合征。??3.确定门静脉高压症的严重程度的分级标准较多，目前肝功能分级方法，比较简便，有助于指导选择手术方法和评估预后。1.Child分级根据患者的白蛋白、腹水、脑病、胆红素、营养状况等5项指标将门静脉高压症病例的肝功能分为3级，临床上比较广泛的引用该法。2.Child－Pugh分级，该法是在Child分级的基础上进行改进，以凝血酶原时间代替病人的营养状况，更能反映病人的肝功能和潜在储备功能。三、门静脉高压症的治疗
1．门静脉高压症的一般治疗：
??一般治疗是防止病情加重,减轻腹水、消化道出血和肝性脑病并发症的发生。主要措施包括，患者禁止饮酒，避免劳累，清淡饮食，减少食物中毒和感染性腹泻的发生，适量控制盐和水的摄入量，适量活动，尽可能减少糖尿病和非酒精性脂肪肝的发生。适当控制蛋白摄入量，特别是失代偿性肝硬化患者，每天蛋白质摄入量控制在50g左右，注意饮食均衡，保持各种微生物的摄入，定期复查。
2．消化道出血的治疗：
??门静脉高压症引起上消化道大出血病情紧急,处理棘手,严重时可导致死亡。具体治疗措施为：1.安静卧床休息，禁食水。2.保持呼吸道通畅，防止呕吐时的误吸。3.留置胃管，可以通过胃管注入凝血酶等止血药物或冰冻肾上腺素生理盐水，以直接作用于出血部位。4.积极补充血容量，改善周围循环，防止微循环障碍引起的多器官功能障碍。补充平衡盐及适量的升压药物维持血流动力学稳定。输注浓缩红细胞和新鲜血浆，活动性大出血时，可考虑输注全血。肾功能正常的患者，液体入量基本满足时尿量可达到30－50ml/h，避免输液过多导致的肺水肿。5.根据患者出血情况合理应用静脉止血药物的剂量和输入速度，以获得良好的止血效果。6.三腔二囊管压迫止血是治疗门静脉高压症引起食道胃底静脉曲张破裂出血的首选方法，其临床操作简单，但是必须实施24h护理和监控，防止窒息，食管粘膜溃疡或穿孔等并发症。7.内镜下硬化剂注射治疗，此类方法于年瑞典医生Crafoord首次开展，经过一个世纪的研究和发张，不断改进，目前全世界广泛采用。适用于急性食管及接合部曲张静脉出血、食管静脉曲张出血的间歇期、曾经接受分流术或脾脏切除术后再出血的患者。但是II度以上胃底静脉曲张治疗效果不满意。8.内镜下套扎治疗：亦适用于急性食管静脉出血的紧急治疗和预防治疗手段。在内镜的引导下，将橡皮环套扎在出血的或明显曲张的静脉上并收紧。但当套扎远端的血管坏死脱落的时候，有再次引起出血的风险，需密切观察。3．肝硬化腹水的治疗：??腹水是肝硬化门静脉高压症常见的并发症。治疗包括1.钠和水摄入限制,中晚期肝硬化门脉高压的患者，每天控制钠摄入量低于2g，限钠离子的同时可自行减少水的摄入量。2.螺内酯和氢氯塞嗪联合利尿，每天监测尿量，控制尿量在－ml/天为宜。其副作用是电解质紊乱，酸碱失衡和肾功能损害，因此利尿期间必须监控电解质和肾功能情况。3、补充清蛋白；腹水患者血清清蛋白低于35g/L，可静脉输注清蛋白，通常每日输注10－20g,建议长期适量的输注,短时间内输注大量清蛋白，可导致血容量剧增，并发消化道曲张静脉破裂出血。难治性腹水，可采用间断适量的放腹水治疗，一般为少量多次，每次为－ml。大量放腹水可导致相对血容量不足而出现循环功能障碍，放腹水同时适量补充清蛋白或血浆胶体替代物有助于腹水的减少。国外文献指出,放腹水超过ml者，每增加ml，可补充清蛋白8g，但是这也必须根据患者血清蛋白含量和电解质情况调整。顽固性腹水还可以行LeVeen引流，其一端置于腹腔，导管埋于胸腹壁皮下至颈部，另一端置入颈内静脉,利用随着呼吸运动间断将腹水经LeVeen单向阀门导入颈内静脉内。消化道静脉曲张破裂出血,严重肝衰竭伴有肝性脑病的患者为治疗禁忌。严重的肝功能衰竭和顽固性腹水的患者可以考虑的最终治疗措施:肝移植。4．门静脉高压症的外科治疗：1).经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS) TIPS（TransjugularIntrahepaticPortosystemicstentShunt）为采用介入放射技术引导下在肝右或肝中静脉与门静脉分支之间建立肝内门腔静脉侧侧分流道。最早由德国Freiburg大学将该技术应用于临床，经过20多年的技术改进，使其成为一种手术成功率高，降低门脉压力作用较为显著的无需开腹的门腔侧侧分流术，并被临床广泛应用。与传统外科分流相比，TIPS具有许多优点：1.TIPS在局部麻醉下进行，减少了麻醉药物对心肝肺麻醉相关并发症。2.TIPS创伤性小，肝穿刺和球囊扩张对肝功能损害小。3.TIPS根据门静脉高压的状况选择支架内径，从而调整门静脉血液分流量，既能降低门静脉压力，控制消化道出血，又能维持一定的门体压力梯度，避免严重肝脏缺血性损害。4.TIPS操作过程不破坏门体静脉的侧枝循环，有利腹水的消除；使用8mm的自膨胀覆膜支架即可达到分流作用，又可以避免肝性脑病的发生，有研究表明，10mm覆膜支架或裸支架肝性脑病发生率为20％－30％，而8mm覆膜支架的发生率为5％－10％。5.肝内分流道的建立不影响以后分流术、断流术或者肝移植术的实施。由于分流道狭窄和阻塞所致的远期通畅率较低，它的应用曾经一度受到冷落。随着技术的进步，新型膨体聚四氟乙烯(ePTFE)覆膜支架－Viatorr支架的应用，肝内分流道的通畅率显著提高。2).贲门周围血管离断术??贲门周围血管离断术是手术切断门腔静脉间的交通支血流,阻断食管胃底静脉的血液来源，以达到治疗门静脉高压症所致的食管胃底静脉曲张破裂出血。断流术的合理性在于控制出血的同时，不影响门静脉血对肝脏的供应,能维持门静脉血流向肝灌注，有效抑制肝性脑病的发生，从而有利于肝细胞的再生及其功能的改善，可用于肝功能较差的患者和急性出血期。术中如未彻底切断所有通向食管、胃底的反常血流时，术后早期可发生再出血。裘法祖于年提出贲门周围血管离断术，强调断流术要完全、彻底，尤其是要结扎和离断高位食管支、异位高位食管支和胃后静脉，指出这是断流术成败的关键。我国目前断流术的手术操作已趋于规范化，治疗效果逐年提高。但西方国家大多数不赞成断流术，认为断流术仅适用于无法行分流手术和TIPS手术，同时硬化剂治疗和药物治疗又无效的病例。3).门体分流术??门体分流术是最早应用于治疗门静脉高压症的手术。可分为非选择性门体分流术，选择性门体分流术和限制性分流术3类。??a.非选择性门体分流术:??非选择性门体分流术是将入肝的门静脉血完全转流入体循环，代表术式是门静脉与下腔静脉端侧分流术，将门静脉肝端结扎；门静脉与下腔静脉侧侧分流术：门静脉血液分流入下腔静脉，减少肝窦压力，减轻腹水形成。非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高达30－50％，肝血流骤减,易导致肝衰竭。此术式破坏了第一肝门的结构，妨碍日后肝移植术。非选择性门体分流术包括肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”（H形）分流术和中心性脾－肾静脉分流术等，术后血栓形成发生率高。上述任何一种分流术，虽然一方面降低了门静脉压力，但另一方面也会影响门静脉血向肝脏的灌注，术后干性脑病的发生率仍然在10％左右。??b.选择性门体分流术:??选择性门体分流术旨在保存门静脉的入肝血流，降低食管胃底曲张静脉压力的同时，预防或治疗出血。远端脾－肾静脉分流术为代表术式，即将脾静脉远端与左肾静脉进行端侧吻合，同时离断门－奇静脉侧支，包括胃冠状静脉和胃网膜静脉。有大量腹水及脾静脉口径较小的病人，一般不选择这一术式。??c.限制性门体分流术：??限制性门体分流术是充分降低门静脉压力，同时保证部分入肝血流。代表术式是限制性门－腔分流（侧侧吻合口限制在10mm）和门－腔静脉桥式分流（人工血管内径为8－10mm）。前者随着时间的延长，吻合口口径可扩大，后者则可能形成血栓，需要取栓或溶栓治疗。??相对于全门体分流术，限制性门体分流术就有了优越性，这种手术是将门静脉和腔静脉行侧侧吻合术的吻合口限制在8－10mm左右，术后保持了部分门静脉的向肝血流，维持部分肝功能，降低了肝性脑病的发生率。Sarfeh研究证明，当门腔静脉吻合口径＞12mm时即为全分流，当10mm时，向肝血流可达80％。Zervos等还观察了部分分流术后的血流动力学变化，发现门静脉压力的下降幅度远远大于门静脉血流量和向肝血流量的减少，说明此术式可保证分流术后的止血效果和防止肝性脑病的发生。 综上所述，各种门体分流术可以起到暂时止血治标的作用，但不能达到改善肝功能的治本作用，根本性治疗门静脉高压症的是肝移植术，但由于供体来源的限制及不菲的花费使能够接受这种手术的病人受到了很大的限制。专家简介
卞策，中国人医院卞策教授，现医院心脏大血管外科主任。推荐阅读热点课件丨卞策：ConsiderationofAnti-phosphol
卞策：肠系膜静脉血栓形成的临床诊治
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