门静脉高压的无创评估方法
1川北医学院
2九里梗部队
3医院
4医院
当门静脉压力＞5mmHg即可诊断为门静脉高压，当门静脉压力＞10mmHg，患者可能出现脾功能亢进、腹水、肝性脑病、胃底食管静脉曲张及破裂出血等临床并发症，因此门静脉压力评估对此类患者的临床管理及预后至关重要。
由于门静脉系统解剖特殊性，直接测定门静脉压力困难大，而测定肝静脉压力梯度（HVPG）相对容易，后者是国际公认反映门静脉压力的最佳指标。笔者的前期研究也显示，在行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗的门静脉高压患者中，HVPG与门静脉压力之间具有良好的相关性。但HVPG测定具有侵入性、设备要求高、需要专业的技术人员，且难以在临床常规开展。
1血清标志物通过血清标志物检测无创评估门静脉高压具有简便易行的特点。目前多种血清标志物用于无创评估门静脉高压，如AST、ALT、GGT、PLT、国际标准化比值（INR）等。由以上血清标志物参数建立的多个公式模型在预测临床显著门静脉高压（CSPH）和严重门静脉高压（SPH）时，阳性预测值均＞85%，但阴性预测值较低，且不能用于评估低MELD评分和轻度门静脉高压的患者。另外，有研究表明血清层黏连蛋白（LN）、透明质酸（HA）与门静脉高压程度相关，但诊断准确性较低，临床应用价值有限。
近年，部分新型血清标志物如胶原蛋白、血管性血友病因子（vWF）、可溶性白细胞分化抗原（sCD）也被用于无创评估门静脉高压。
胶原蛋白是细胞外基质（ECM）的循环降解产物，与肝纤维化过程相关。Jansen等发现，在HIV/HCV混合感染的慢性肝病患者中，Ⅲ型前胶原蛋白与HVPG显著相关，并且高水平的Ⅳ型胶原蛋白和Ⅴ型胶原蛋白与门静脉高压程度相关。另一项研究也表明，Ⅲ型前胶原蛋白、Ⅵ型胶原蛋白、弹性蛋白与HVPG直接相关，其组合模型进一步提高了与HVPG的相关性，可有效预测CSPH。
vWF是内皮细胞活化的指标，在肝硬化患者中，血清vWF水平的升高，与肝脏疾病的严重程度相关。LaMura等发现，肝硬化患者肝内及外周静脉血vWF水平明显升高，与HVPG呈正相关，但相关性不强，这也证实了内皮细胞功能障碍并非门静脉高压的唯一决定因素。但有研究表明，vWF与HVPG存在显著相关性，能独立于Child评分预测CSPH，当vWF的阈值为%时，诊断CSPH的受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.85，其阳性预测值和阴性预测值分别为87%和80%；当vWF-抗原的阈值为%时，能够清楚区分代偿期和失代偿期肝硬化患者。
sCD是巨噬细胞活化的特异性标志物，与组织炎症活性和纤维化存在显著相关性。在肝硬化患者中，血清sCD浓度与门静脉高压程度呈正相关，其值为3.95mg/L时，对预测CSPH具有高度敏感度和特异度。目前研究获得的数据表明，在肝硬化患者中，sCD不仅是评估门静脉高压程度的合适参数，也是评估大静脉曲张出血风险的新参数，甚至与不良预后和总体生存率相关。因此，胶原蛋白、vWF、sCD作为新型血清标志物，对无创评估门静脉高压具有一定价值。
2超声弹性成像超声是门静脉高压患者在临床诊断和随访中的一线检查方法。在已知的文献报道中，超声多普勒诊断CSPH的特异度达到80%，但敏感度不足40%~70%，因此超声检查虽可识别CSPH，但HVPG与这些参数并无显著相关性。
瞬时弹性成像（TE）是最先用于肝纤维化评估的弹性测量技术，可以定量评估肝硬度（LS），是慢性肝病非侵入性评估的重要进展。Carrion等在慢性丙型肝炎患者中测得的LS与门静脉高压相关，而且任何LS＜8.7kPa的患者都未发生CSPH。BavenoⅥ门静脉高压共识大会建议，由TE测得的LS（＞20~25kPa）可以作为鉴别CSPH的非侵入性指标。有研究发现，由TE测得的脾硬度（SS）与HVPG存在一定相关性，当SS分别为47.6kPa和50.7kPa时，诊断为CSPH和SPH的准确率同为77%。Colecchia等也发现在HVPG＞5mmHg的所有测量值中，SS与HVPG均存在显著正相关，并且SS的增加与肝硬化门静脉高压的进程密切相关。
声辐射力脉冲成像（ARFI）可以结合常规超声对特定组织区域的硬度进行测量，通过量化剪切波速度，从而对组织硬度进行评估。Salzl等研究表明，ARFI对预测CSPH具有较高准确性，当测量阈值为2.58m/s时，敏感度和特异度分别为71.4%和87.5%。另一项研究也发现LS和SS与HVPG存在显著相关性，对诊断CSPH和SPH具有很高的准确性，且没有SS测量失败的报告，这可能是因为ARFI可在高BMI、腹水或小脾脏的患者中进行扫描。但也有研究表明，SS与HVPG只存在很弱的相关性，在预测CSPH时，相比于LS，SS的诊断准确性较差，可能是因为脾脏主要由脾动脉供血，故而降低了门静脉高压对脾脏弹性成像的影响。
实时二维剪切波弹性成像（2D-SWE）可获得实时二维弹性成像图，且不需要特殊设备，在常规超声检查中即可进行。Choi等研究表明，在肝硬化患者中，LS与HVPG存在中度相关性，对经过药物治疗的患者进行二次测量LS和HVPG，发现肝硬度差（△LS）和HVPG差（△HVPG）之间密切相关；通过△LS对△HVPG的评估，可能对门静脉高压药物治疗后的评估具有一定价值。Kim等发现，当LS阈值分别为15.2kPa和21.6kPa时，对识别CSPH和SPH具有良好的敏感度和特异度。但在少数病例中测得的LS和HVPG不一致，酒精性肝硬化的LS较高，而HVPG相对较低；慢性乙型肝炎肝硬化患者进行长期抗病毒治疗后，相比于HVPG的下降，LS减小的程度可能会更大。与TE相比，目前仍缺乏SWE可靠性标准以确定何时测得的LS是有效的。Maruyama等将多次测得的LS的标准差/中值作为可靠性标准，经受试者工作特征曲线分析确定最佳阈值为0.49时，能准确诊断CSPH。Procopet等同时将标准差/中值≤0.10和测量深度＜5.6cm作为可靠性标准，也能很好的检测CSPH。实时2D-SWE克服了TE在技术上存在的局限性(如肥胖、狭窄的肋间隙、腹水、脾脏体积过小），测得的LS能够准确评估CSPH及SPH。
3CTCT可以对肝、脾等腹部器官进行可视化评估，并准确显示门静脉系统血管的大小、走行，故对门静脉高压具有一定诊断性。
Iranmanesh等对75例原发性肝癌患者进行了CT扫描和HVPG测量后发现，肝/脾体积比、肝周腹水与HVPG显著相关，将两个变量组合成精确的模型（HVPG评分）用于预测CSPH，当最佳阈值为11.时，AUC为0.，具有很高的敏感度和特异度，同时在验证组中AUC也达到了0.，证实该模型具有良好的准确性。但Qi等将此模型应用于乙型肝炎肝硬化患者中进行验证时发现，HVPG评分与HVPG之间没有相关性，且诊断CSPH的准确性也较低。因此，需要前瞻性多中心试验进一步确定HVPG评分对CSPH非侵入性评估的价值。在该研究组的另一项研究中，第一次建立了CT血管造影的简化三维虚拟门静脉树，其评估的虚拟门静脉压力梯度与实际测量门静脉压力梯度之间具有强烈相关性；在诊断实际测量门静脉压力梯度≥10mmHg时，虚拟门静脉压力梯度的准确性非常高，AUC达到了0.98。此模型很有应用潜力，值得在临床上进一步研究与验证。
Lee等对多层螺旋CT获得的门静脉系统相关血管特征和CSPH之间的相关性进行了分析。研究发现门静脉主干、肠系膜上静脉和脾静脉的直径与门静脉压力呈正相关，但随着门静脉压力的升高，上述指标与HVPG的相关性降低甚至消失。这可能是由于多个门体侧支循环分流所导致，从而门静脉系统的静脉直径不能完全反应门静脉压力。Talakic等对21例肝硬化患者进行了肝脾CT灌注扫描后发现，脾动脉血流量和脾清除率与HVPG存在强烈负相关，可用于识别SPH；当脾清除率阈值为ml·min-1·ml-1时，能够准确识别SPH，敏感度为94%，特异度为%。但由于样本量小，可能高估了对SPH识别的敏感度和特异度，因此需要进一步大样本研究来验证这一结果。
4MRI/MRE
MRI正成为慢性肝病和门静脉高压的首选成像技术，具有比超声和CT更好的诊断精度，而且没有暴露于电离辐射的风险。Aguirre-Reyes等通过非对比增强的三维翻转恢复动脉自旋标记技术对10例慢性肝病患者进行心动周期入肝门静脉血流量量化评估，发现形态学参数（肝体积/脾体积）和功能性参数的组合能够准确识别门静脉高压。Palaniyappan等对30例慢性肝病患者进行了定量MRI扫描，通过对相关数据分析后发现，HVPG与肝T1驰豫时间和脾动脉血流速度之间存在良好相关性，在10例验证患者中也得出了类似的结果。Zhang等通过对56例行上腹部手术患者的增强MRI参数和生化参数进行分析后建立了线性模型，该模型的门静脉高压预测值和实测值之间具有密切相关性，在36例验证患者中这种相关性依然存在。
MRE使用改进后的相衬成像序列检测肝内传播的剪切波，克服了肥胖和腹水的局限性，可对肝内更大范围感兴趣区域组织进行评估，能够更精确的测量肝硬度。已被证实，在猪和犬的门静脉高压模型中，由MRE测得的LS和SS与门静脉压力存在相关性。Gharib等对15例晚期肝病患者完成了MRE测量，发现由MRE测得的剪切波速度与HVPG存在相关性，这表明MRE在检测和监测门静脉高压方面具有潜在作用。在一项小样本人群的研究中，MRE对压力变化非常敏感，在TIPS手术前后，肝体积应变的百分比变化与HVPG具有良好相关性。Ronot等对36例肝硬化患者进行三维多频MRE测量，发现肝脾损失模量与HVPG相关，其中脾脏损失模量预测SPH的AUC为0.81。更多关于MRE与门静脉高压相关性的研究是在动物实验中进行的，因此，在人群中两者的相关性还有待进一步研究。
目前对各种门静脉高压无创评估方法的研究已取得了一定的进展。其中，血清标志物检测简便易行、花费少，但各指标缺乏理想的敏感度和特异度，并受到伴随疾病的影响，导致其应用价值有限；超声弹性成像已广泛用于门静脉高压的评估，准确性较高，但其结果易受肝病病因的影响；CT能准确评估肝脾体积大小以及门静脉系统血管特征，对门静脉高压的诊断准确率较高，但具有电离辐射，影响其应用价值；相比于超声弹性成像和CT，MRI/MRE对门静脉高压评估具有更好的准确性，且无电离辐射，但相关研究数据较少，需要进一步研究与验证。因此，以上无创评估门静脉高压的方法各有优劣，值得在未来进一步研究。引证本文：周昊，杨建江，汤善宏，等.门静脉高压无创评估方法的研究进展［J］.临床肝胆病杂志,,34(8):-.
（本文编辑：王莹）
点击"阅读原文"免费阅览、下载本文PDF临床肝胆病杂志赞赏
人赞赏
