门脉高压的介入治疗
讲者｜医院消化内科陶文惠
来源｜医学界消化频道
门脉高压是指汇入肝脏最重要的门静脉及其属支压力增高导致的一系列症状和改变。门脉高压常引起食管胃底静脉曲张甚至破裂出血、脾功能亢进、腹水、肝肺综合征、肝肾综合征等，统称为门脉高压症，尤其是食管胃底静脉曲张破裂引起的大出血常导致患者的死亡。
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门脉高压是怎样发生的？
肝脏是汇集腹部开始往下所有器官组织血流的器官，血液在这里完成解毒，血液内各种成分代谢，最后再流入肺和心脏。这些血液通过各个分支血管，最终汇入门静脉流入肝脏。一旦门静脉主干或远端分支压力增高，发生堵塞，就像堰塞湖或高速公路堵车一样后方的河流或公路就会发生拥堵、河水漫灌、车流不能正常通行。反映到门脉系统就是脾脏因为血管压力增高而肿胀增大，功能亢进；食道等器官的小血管也扩张，压力增高，最终破裂出血；血管内压力增高，毛细血管通透性增加，血管内体液渗出到腹腔，形成腹水等等。
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门脉高压症的临床表现有哪些？
?脾肿大：脾功能亢进；
?侧支循环建立和开放：PVP＞mmH2O
食管胃底静脉曲张：胃管状V-食管V、肋间V、奇V
腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V
痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V
?腹水
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食管胃静脉曲张出血
我们知道，食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）时常会导致患者的死亡，也是最常见的消化系统急症之一。据统计，肝硬化无食管静脉曲张（EV）的患者，有5%在1年后会发展为EV，28%在3年后发展为EV；对于轻度EV患者，12%的患者在1年后发展为重度EV，31%的患者在3年后发展为重度EV；食管静脉曲张出血的患者1年内再次出血的概率可以达到60%~80%。门脉高压的患者中有5%~33%的患者会出现胃静脉曲张（GV），死亡率可以高达45%。
那么，门脉高压为何会引起静脉曲张破裂出血？
1. 腐蚀学说：由于食管粘膜的炎症，特别是反流性食管炎，使变薄的曲张静脉极易受到损害，吞咽粗糙质硬的食物导致静脉破损出血；
2. 爆裂学说：主要由于门静脉高压引起曲张静脉内流体静压过高，导致破裂出血，并认为形成静脉曲张的因素就是曲张静脉破裂的原因。
食管胃静脉曲张出血的危险因素又有哪些呢？
1. 门脉压力升高：HVPG＞12mmHg；
2. 曲张静脉程度加重：从轻度进展为重度或内镜筛查时有红色征；
3. 重度曲张静脉：失代偿期肝硬化（Child-PughB/C）；
4. 第一次曲张静脉出血后：肝功能继续恶化、持续性酗酒、腹水、酸反流。
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食管胃静脉曲张破裂出血的内科介入治疗
近年来静脉曲张出血总生存率虽有所提高，但是治疗仍是临床上一大挑战，仍有高达20%~30%的患者死亡，死亡与初始止血失败或早期再出血有关。食管胃静脉曲张破裂出血的内科介入治疗主要有三种方法：硬化剂注射（EIS）、套扎术（EVL）、胃组织粘合剂注射或联用方案，方法各有利弊。
硬化治疗
硬化剂注射常用乙氧硬化醇或鱼肝油酸钠，以曲张静脉内或曲张静脉旁的方式注射，使曲张静脉内形成血栓、血管硬化以及周围纤维化，压迫和闭塞曲张静脉，达到止血和预防出血的目的。但由于应用的是化学制剂，可能引起食管溃疡、穿孔、狭窄、发热、胸痛等并发症；
适应证
?急性食管静脉曲张破裂出血
?反复出血间歇期
?曾接受分流术或脾切除术后再出血
?全身情况不耐受外科手术
?药物治疗和三腔管压迫治疗无效者
?套扎治疗中并发出血
禁忌证
?合并心肺重要器官疾患、肝性脑病或出血性休克；
?出血合并呼吸衰竭者；
?正在不断大呕血者；
?长期应用三腔二囊管；
?严重出血倾向，凝血机制障碍者；
?病人及家属不能配合者；
并发症
?食管溃疡、食管穿孔；
?胸骨后痛、吞咽困难、食管狭窄；
?继发出血：指注射点渗血或喷血；
?发热：如体温＞38.5℃，应警惕菌血症或败血症。
套扎治疗
套扎术：用橡皮圈结扎含有曲张静脉的食管粘膜，以物理方法阻断曲张静脉血流，随后在套扎处有静脉血栓形成、组织坏死并逐渐纤维化达到止血和减少再出血的目的，套扎术操作简单快捷，疗效显著，并发症少，最危险的并发症是套扎环在结扎后24小时内滑脱，引起出血；
禁忌证
?过于短小的静脉；
?过于粗大的静脉；
?食管炎；
?不能吸入圆柱状附着器内的静脉。
组织粘合剂治疗
组织粘合剂：主要应用于胃静脉曲张，临床上常用氰基丙烯酸酯（cyanoacrylate），当其遇到血液中的阴离子后立即发生固化，起到闭塞血管，控制曲张静脉破裂出血的效果，疗效肯定，已在指南中列为一线治疗，主要风险是异位栓塞、排胶时的溃疡形成、再出血和损伤内镜设备。
方法：明治夹心法（高糖+粘合剂+高糖）（碘化油+粘合剂+碘化油）（聚桂醇+粘合剂+聚桂醇）
并发症：发热、胸骨后痛、败血症、纵隔炎、肺脑血管栓塞
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门脉高压的TIPS治疗
TIPS：经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术。是治疗门脉高压、上消化道出血的介入放射学新疗法。它利用外科分流原理，通过一系列介入器具的使用，在肝实质内肝静脉与门静脉间建立起人工分流通道，从而降低门脉压力，减少或消除由于门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、腹水等症状。
TIPS适应证
?门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）；
?反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者；
?门静脉高压症致顽固性腹水；
?Budd-Chiari综合征；
?肝移植术前的过度治疗。
禁忌证
1. 绝对禁忌证
?右心衰竭伴中心静脉压升高；
?肝脏多囊性病变；
?严重肝功能损害；
?巨大肝癌侵犯肝门，可能妨碍内支撑器置放。
2. 相对禁忌证
?肝内或全身急性感染；
?严重肝性脑病尚未得到有效控制者；
?门静脉血栓形成。
并发症及处理
1. 狭窄与闭塞是造成再出血和腹水的原因，亦为影响经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后长期疗效的主要因素。经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后狭窄与闭塞率多在30%以上。与操作不当，如支架释放时没有撑开整个分流道、支架释放后成角扭曲、频繁穿刺刺激肝、门静脉壁或抗凝不当，引起血栓形成及假内膜增生有关；
2. 肝性脑病发生率5%，且绝大部分可被临床控制；
3. 与操作有关的并发症有肝动脉损伤、肝梗死、肝包膜损伤、腹内出血、胆道损伤、气胸、心包填塞等，其他并发症还有ARDS、肾功衰、肝功衰、败血症、支架游走等，但这类并发症的发生率较低。
门脉高压引起的临床病症是内外科常见的急重症，医生需严格掌握内镜下及TIPS治疗的适应证及禁忌证，把握适当的治疗时机，选择合理的治疗方式，可有效延长患者的生存期，提高生存质量。
