门脉高压症的诊治策略
编者按：现在许多患者因为慢性肝炎、肝硬化等不到控制，出现肝功能减退，门脉高压，甚至出现难治性腹水、食管胃底静脉曲张、脾肿大、脾功能亢进等一系列症状，严重影响患者生存质量，危害患者健康，为此，推出肝硬化门脉高压症诊治方法，以飨读者！
门脉高压症的介入治疗策略
肝血管特点是：高血流、低阻力、血管丰富、排列有序。正常情况下门静脉压力在5-10mmHg，门腔压力梯度约3-6mmHg。临床上当门腔压力梯度超过6mmHg或者门静脉压力超过10mmHg确定为门脉高压。
门脉高压症是肝硬化的后果，可导致腹水和静脉曲张等门脉高压症症候群，严重时可并发致死性后果，严重威胁人民身体健康，为此，笔者针对门脉高压的介入治疗作一浅谈。
上图作为供体的正常肝脏，形态整齐，表面光滑锐利
传统的门脉高压处理方法
临床上治疗门脉高压症的一些常用方法主要为了控制门脉高压所致的并发症，如利尿、限制钠盐摄入主要用于腹水治疗。β-受体阻滞剂、生长抑素及类似物、内镜下套扎、内镜下组织胶注射等方法用于预防和控制食管静脉曲张出血。这些药物和内镜治疗已经作为一线治疗门脉高压性并发症的方法，但是并不能解决难治性静脉曲张出血和顽固性腹水。临床上只能通过外科手术分流、经皮门腔分流术、肝移植等手段解决。
外科门体分流术主要包括远侧脾肾分流、系膜-下腔分流、门腔分流术三种类型，主要通过人造血管（ePTFEGraft）或直接在脾-肾静脉间、肠系膜-下腔静脉间、门-下腔静脉间通过端侧或侧侧吻合建立分流道。但随着经皮门腔分流术的大量临床应用，外科分流术逐年减少。原因在于巨脾、腹水、腹腔内曲张血管过大、患者全身状况差、凝血功能差等诸多因素，基于这些因素，外科手术正逐年被介入门腔分流术所取代，越来越多的肝脏外科专家专注于肝移植的临床探索。
介入性门腔分流术的理论依据
门脉高压症可以分为肝前性、肝性、肝后性三种类型，肝性门脉高压又可以分为窦前性、窦性、窦后性。以肝窦性门脉高压最易出现难治性并发症如食管胃底静脉曲张，消化道出血（呕血、黑便），腹水形成。下表主要分析门脉高压形成病因（表一）：
一、肝硬化腹水形成
（一）.腹水形成机制
腹水这词源于希腊语“askos”，指的是“袋”或“囊”，是腹膜腔内异常液体积聚。虽然一些恶性肿瘤腹腔转移，胰腺炎，心力衰竭，腹膜或肠结核等等，但是肝硬化腹水仍然是主要导致腹水的病因，约占所有腹水病因的85%左右。腹水是肝硬化的并发症，约50%代偿性肝硬化患者长期伴有腹水，达10年以上。肝硬化患者出现腹水将严重影响生活质量，导致细菌性腹膜炎，甚至出现肾功能衰竭。
肝硬化门脉高压症患者往往是肝窦性门脉高压症，其产生腹水的病理生理机制随着研究的不断深入，如图1所示。
图1.肝硬化门脉高压症腹水形成机制
（二）.肝硬化腹水的治疗措施
1.利尿
1）醛固酮拮抗剂
醛固酮增高导致水、钠潴留，促进腹水形成，控制醛固酮的效应将会有效阻止腹水形成。螺内酯是最常用的利尿药，开始以mg/d剂量口服，逐渐加量到mg/d，利尿效果需要48小时后观察，利尿效果达峰时间约延迟到7-10天，因此药量调整常常需要1周以后，主要的副作用是男子女性型乳房化，利尿效果欠佳，高钾血症等等。
2）袢利尿剂
袢利尿剂如（呋塞米、速尿）具有快速、强大的利尿效果，它通过抑制Henle袢升支的Cl-重吸收，导致高浓度的Na、Cl和水进入远曲小管。但是在肝硬化患者中如果单用袢利尿剂，将无法取得显著效果，因为富含Na的原尿因为高醛固酮的作用下将在远曲小管被重吸收，无法起到利尿效果，因此，必须增加醛固酮拮抗剂。两者协同使用将起到强大的利尿效果。呋塞米以40mg/d剂量口服，可以逐渐增加到mg/d，利尿作用30min开始，达峰时间1-2小时，3-4小时后逐渐减效。
需要特别指出的是，呋塞米会导致低钠血症、低钾血症、循环血容量减低、氮质血症和肝性脑病等。呋塞米会导致肾脏产氨增加，在电解质失衡状态下会加重肝性脑病的发生率。为了达到较好的排钠、利尿又避免出现低钾血症，呋塞米和螺内酯最好按40：mg/d给予。
2.大剂量放腹水
大剂量放腹水Largevolumeparacentesis(LVP)指的是一次性引流腹水5L以上，LVP会诱发循环功能衰竭postparacentesiscirculatorydysfunction(PPCD)，发生率约20%。PPCD表现为更严重的低钠血症，儿茶酚胺和肾素活性增高，常常在LVP后24-48小时达峰，随之而来的肾功能衰竭和30天内死亡事件发生。为了预防PPCD的发生，LVP后经验性使用人血白蛋白是预防严重低钠血症和肾衰发生的重要方法，一般按照每引流1L腹水给予6-8g白蛋白。通常引流4-5L以内腹水，可以不用输注白蛋白。
LVP的适应证包括：大量腹水导致腹肌紧张，呼吸性窘迫，脐疝有破裂风险，药物治疗无效，需要急诊行TIPS介入术。LVP导致的感染、肠道穿孔、腹腔出血发生率很低，LVP后仍然需要持续给予利尿药物维持，如果不给与利尿药，93%的患者4周后腹水再发。
3．辅助治疗
可以在规律利尿药的使用下，每周给予输注人血白蛋白(25g/wk)，更好的提高患者生存质量。当然也可以给予抗利尿激素ADH的拮抗剂。
4.分流和肝移植参见后面经皮肝穿刺门腔分流术TIPS！
二、静脉曲张、侧枝血管形成
临床上静脉曲张容易通过内镜直接检查，如食管静脉曲张、直肠静脉曲张，但是一些胃底静脉曲张、食管旁静脉曲张、食管心脏周围区域静脉曲张不易明确，尤其是胃窦部、十二指肠、胆囊、小肠、膀胱、卵巢、阴道、后腹膜、腹壁等静脉曲张血管不易觉察，可以通过多排螺旋CT或MRV门脉期血管重建来明确。图2反映了肝硬化后门脉侧枝血管形成的区域及路径，为开展介入诊治及分流路径提供帮助。
图2.门脉高压症门静脉属支静脉曲张、侧枝血管通路
（一）正常门体吻合及相应解剖
正常生理条件下，存在门体侧枝吻合，如胃左静脉与食管静脉吻合并通过奇静脉回流；直肠上静脉与直肠中下静脉吻合通过髂内静脉、阴部静脉回流；脐静脉通过皮下静脉与前腹壁静脉丛吻合；脾静脉和胰腺静脉通过腹膜后静脉与左肾静脉吻合；脾静脉、结肠静脉通过一些短小静脉与后腹壁静脉丛吻合，肝裸区肝静脉通过膈肌静脉与右侧胸内静脉吻合。
（二）病理状态下门体侧枝及曲张血管
根据E.Moubarak等报道，引流方向可以分为两大主要方向：引入如上腔静脉和下腔静脉；另外还有其他特殊情况。
1.回流至上腔静脉
1）胃左静脉绝大多数患者（78%）通过食管静脉和食管旁静脉引流入上腔静脉；少数（12%）通过左膈下静脉、左肾上腺静脉、左肾静脉回流入下腔静脉。
2）胃短静脉84%通过食管静脉回流入上腔静脉，18%通过左肾静脉回流入下腔静脉（胃肾分流）。
3）胃后静脉生理状态下属于脾静脉属支，但是在门脉高压时，81%引入食管静脉，23%引入左肾静脉。胃静脉曲张通常在较低门体压力梯度压时即可出现，但是食管静脉曲张更容易破裂出血，而胃静脉曲张出血更凶险，一旦出血必须迅速及时处置（见图3）。
4）食管粘膜下静脉曲张和食管旁静脉曲张胃短静脉和胃后静脉参与食管旁静脉曲张形成；而食管下端静脉曲张主要由胃左静脉及部分胃短、胃后静脉静脉参与形成。
2.回流入下腔静脉
1）胃肾分流，一旦破裂容易导致急性消化道出血
2）脾肾分流
a.直接性脾肾分流，分流量越大越容易出现肝性脑病。
b.非直接性脾肾分流
3）脐旁腹壁静脉分流，可以通过腹壁上、下静脉分别回流至上腔静脉和髂外静脉。常常在脐周形成“海蛇头征（caputmedusaepattern）”
4）后腹膜静脉分流也是导致肝性脑病的原因之一。
5）内脏静脉曲张伴分流如肠系膜静脉曲张、胆囊静脉曲张、十二指肠静脉曲张、空回肠静脉曲张、直肠静脉曲张及网膜静脉曲张。
3.其他特殊少见分流道形成。
如脾脏-性腺静脉-肾静脉通路；脐旁-髂内静脉通路；脾脏-半奇静脉或后腹膜静脉-奇静脉通路等等。
图3.静脉曲张血管破裂导致消化道出血的诊治流程
三、经皮穿肝门腔分流术的临床应用
（一）门腔分流术的起源、历史演变及里程碑（见表二）
表二、门腔分流术的探索、历史和里程碑
图4.世界上第一支TIPS团队，从左到右依次是J.R?sch,N.Ross,W.Hanafee,andH.Snow
(二)TIPS的适应证和禁忌证
门腔分流术通过肝静脉与门静脉分支间建立分流道来降低门腔压力梯度，从而为治疗肝硬化后期肝功能失代偿状态下的严重并发症，如顽固性胃底食管静脉曲张破裂出血，顽固性腹水等。对于肝硬化门脉高压性消化道出血的常见诊疗方式包括：输血扩容；口服抗菌素（诺氟沙星）1周或静脉滴注抗菌素；β-受体阻滞剂；血管收缩药如垂体后叶素、特利加压素或者生长抑素奥曲肽如善宁、善得定、施他宁等药物的及时应用，给予50mcg团注，再给予50mcg/hour静滴；内镜下治疗如套扎、硬化剂注射。但是胃腔和食管内的积血常常导致内镜视野模糊导致内镜下治疗困难，甚至无法实施相应手术；暂时性三腔二囊管（Sengstaken-Blakemoretube）或食管支架压迫，用于临时止血，为实施分流术争取时间。因此，对于内镜治疗无效或药物治疗后反复出血或顽固性腹水患者，临床上适时选择经皮门腔分流术。
适应证：
1.顽固性或复发性食管静脉曲张出血，经内镜治疗无效者；
2.顽固性腹水；
3.急性食管静脉曲张出血；
4.肝肾综合征（1型和2型），1型肝肾综合征较2型肾功能恶化快；
5.顽固性胃底静脉曲张出血；
6.门脉高压性胃病；
7.肝性胸水；
8.肝肺综合征；
9.布加综合征；
10.肝小静脉闭塞症；
11.肝移植后再发肝硬化消化道出血；
12.门静脉血栓形成实施溶栓治疗者；
13.合并肝癌，在实施肝癌治疗前实施TIPS。
相对禁忌证：
1肝硬化合并晚期肝癌，尤其中心性肝癌；
2.全部肝静脉闭塞者，（DIPS适应证）；
3.门静脉血栓形成；
4.中度肺动脉高压；
5.严重凝血功能障碍（INR5）；
6.血小板计数cells/cm3；
7.肝性脑病。
绝对禁忌证：
1.预防静脉曲张出血；
2.充血性心力衰竭；
3.肝功能衰竭（总胆红素3mg/Dl，肝性脑病患者）；
4.严重三尖瓣反流；
5.重度肺动脉高压（平均肺动脉压45mmHg）；
6.多发性肝囊肿；
7.未控制的全身重症感染或败血症；
8.胆道梗阻未解除者；
9.凝血功能障碍，无法纠正者；
10.碘过敏试验阳性者。
(三)TIPS的介入手术过程图解
术前影像学评价，如增强CT/MR，术前腹部超声检查，有助于合理选择分流道，减少并发症的发生。TIPS分流术选用专用穿刺套件如（Rosch-Uchida：RUPS-,Ring,andHaskaltransjugularaccesssets,CookMedical,Bloomington,IN,orHawkinstransjugularaccessset,AngioDynamics,Queensbury,NY）图5-8所示
图5.经皮门腔分流术的穿刺系统
图6.TIPSS穿刺套件的组成
图7.门脉高压症的侧枝形成通路及实施门体分流的穿刺路径
图8.经右肝静脉穿刺门脉右支示意图；分流示意图（门静脉向肝静脉分流）
(四)TIPS的并发症
1.按照发生方式来分，如表三：
表三.并发症情况
2.按照发生时间来分，如表四：
表四.并发症情况
未完待续
医院吴安乐博士、主任医师供稿，转载自浙江介入放射论坛报。图片属于原创！
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