201603011腹膜透析在急性肾损
周巍,胡伟锋,韩国锋,等.腹膜透析在急性肾损伤中应用一例［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，5(3)：-.
早在20世纪20年代，腹膜透析（PD）就开始用于治疗急性肾损伤（AKI）,但直至年才首次有文献报道［1］。近些年，随着血液滤过和血液透析（HD）技术的发展［2-3］，PD在治疗AKI中的应用逐渐减少，甚至不被提及［4］。导致目前临床医师普遍对PD治疗AKI的认识不足［5］。年国际腹膜透析学会（InternationalSocietyforPeritonealDialysis,ISPD）指南明确提出：应将PD视为AKI患者进行持续性肾替代治疗的适宜方法［6］。现将我科收治的1例AKI患者行PD治疗的经过报告如下：
患者女性，68岁。因“乏力、纳差、腹胀、少尿1个月”于年12月3日入院。患者年11月1日无明显诱因出现乏力、纳差，伴腹胀，少尿，就诊于医院，查血红蛋白98g/L；血白蛋白27.6g/L，血肌酐μmol/L，血尿酸μmol/L；腹水常规：李凡他阴性，细胞计数1.25×/L，单核细胞0.95，中性粒细胞0.05；给予抗感染、利尿等治疗，复查血肌酐μmol/L。11月4日在上海市公共卫生临床中心入院治疗，查血红蛋白g/L；血肌酐umol/L，血尿酸μmol/L；腹部CT：肝硬化，脾切除术后，腹水，胆囊结石，两侧胸腔积液。于右颈内静脉临时置管开始HD治疗，3次/周，12月1日复查血肌酐μmol/L，患者要求出院，出院前拔除右颈内静脉临时置管。年12月3日转入我院，以“急性肾损伤”收住我科。当时尿量约50ml/d，大便正常。既往史：高血压病史10余年，口服氨氯地平5mg/d，2年前曾发生脑梗塞，未遗留肢体活动障碍。10年前因便血医院，诊断：血吸虫性肝硬化，行脾切除术；之后反复3次便血，予内科治疗后症状消失；年8月再次出现便血，就诊于上医院，查血红蛋白81g/L，血肌酐48μmol/L，予止血、对症治疗后好转。个人史、婚育史及家族史无特殊。
入院查体：体温：36.2℃，脉搏：74次/min，呼吸：18次/min，血压：/86mmHg（1mmHg=0.kPa）身高：cm，体重56kg，体质量指数23.3kg/m2。神志清楚，精神差，贫血貌。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率74次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，左上腹可见一长约10cm手术瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：白细胞5.82×/L，中性粒细胞0.66，血红蛋白g/L，血小板×/L；尿常规：比重1.，pH7.5，
尿蛋白3+，胆红素1+，白细胞＞40个/HP，红细胞5~7个/HP；便常规：黄色，水样，隐血（-）；血生化：肝功能正常，白蛋白33.4g/L，球蛋白35.6g/L，葡萄糖4.8mmol/L，尿素氮29.18mmol/L,肌酐.5μmol/L，钾4.6mmol/L，钠mmol/L，氯97mmol/L，钙2.53mmol/L，磷1.37mmol/L，C反应蛋白50.4mg/L；出凝血检查：凝血酶原时间13s，凝血酶原标准化比值1.05，活化部分凝血酶时间40.1s，凝血酶时间16.1s，纤维蛋白原浓度4.44g/L；乙肝二对半、丙肝抗体、梅毒、HIV均阴性；尿培养：屎肠球菌生长。胸部X线检查：两肺少量炎症，两侧胸膜增厚；心电图：窦性心律，T波改变；腹部超声：血吸虫性肝硬化，萎缩性胆囊炎，中等量腹水，双肾慢性肾病图像，左肾多发囊肿，右肾大小11.1cm×5.5cm×5.7cm，左肾大小10.7cm×6.0cm×5.8cm，皮质回声稍增强，厚约2.2cm，皮髓质界限尚清，双侧输尿管未见占位，胰腺未见异常,心脏超声：主动脉瓣钙化，肺动脉轻度高压，左室射血分数0.69。
诊疗经过：据以上,患者诊断明确：急性肾损伤（3期），肝肾综合征（Ⅰ型），血吸虫性肝硬化（失代偿期），腹水，高血压3级（很高危），尿路感染。急性肾损伤原因考虑为肝肾综合征（Ⅰ型）所致，依据为：患者肝硬化伴有腹水；血肌酐大于μmol/L；经停用利尿剂及白蛋白扩容治疗至少2d肌酐无改善；无休克；目前或近期未使用肾毒性药物或血管扩张剂；无肾实质疾病证据。入院第2天，年12月4日行右颈内静脉临时置管小剂量肝素血液透析治疗，透析4h，未超滤，血压平稳。其后维持性血液透析3次/周，12月10日（血液透析第2天）复查肾功能：血肌酐.9μmol/L。患者从外院至我院已行维持性血液透析1.5个月，尿量仍在~ml/d，血肌酐仍在较高水平（μmol/L），考虑其肾功能恢复可能性较小，需为维持性透析治疗做准备。由于患者既往有反复消化道出血病史，维持性血液透析出血风险较大，征得患者及家属同意后决定改行腹膜透析治疗。遂于12月19日行腹膜透析管置入术，术后第2天仍行血液透析过渡，12月21日患者突然便血，约0ml，予输血、止血，停止血液透析，12月22日开始腹膜透析治疗，1.5%腹膜透析液，2L×3袋/d。年1月5日复查血肌酐μmol/L，减少透析剂量至1.5%腹膜透析液，2L×2袋/d，1月20日复查血肌酐.1μmol/L，尿量约ml/d，停止腹膜透析，1月26日复查血肌酐.4μmol/L，尿量约ml/d，好转出院。出院后利用腹膜透析管间断放腹水治疗，3月30日复查血肌酐59μmol/L，尿量约1ml/d，仍未拔除腹透管。5月7日因腹膜炎入院，腹腔引流液培养为溶血葡萄球菌，同时发现腹壁切口疝，抗感染治疗同时行腹壁切口疝无张修补术+腹膜透析管拔除术，6月1日复查尿蛋白（-），血肌酐53.3μmol/L，少量腹水。
讨论目前对AKI的治疗手段种类繁多，但主要的治疗方式仍然是以肾脏替代治疗（renalreplacementtherapy,RRT）为主的支持性疗法［7］。近年来，PD治疗AKI的研究逐渐增多［8］。它与体外RRT［6］相比有许多潜在优势［9］，如对基础设施要求低，费用低廉，无需建立血管通路，无需抗凝，发生失衡综合征可能性小，炎症因子的清除多等。无论是观察性研究还是随机对照研究，结果均显示，PD和体外RRT之间在死亡率方面无明显差异,且肾功能恢复更快［10-11］。已有报道，在资源匮乏的情况下，紧急PD治疗可以为患者带来相对较好的结局，因此建议可以应用紧急PD来治疗AKI［12］。还有报道证实紧急PD是治疗战区作战相关的AKI的有效手段［13］。另外，对于儿童AKI患者，由于PD的效率高，安全，耐受性好，易于获得腹腔通路，更被作为首选的治疗方式［14］。近来随着PD技术的不断发展，尤其是自动化腹膜透析（automatedperitonealdialysis,APD）的引入，不仅可以更方便自由的选择或调整透析剂量，还可有更多的透析模式供选用，更加体现出PD对AKI的优势所在，增加了PD作为AKI患者RRT的选择方式的可能性。至于AKI时PD的剂量问题，标准Kt/V为2.1现在仍被认为是可接受的最小目标剂量［15］。
我国慢性肝病的患病率高，来自上海的数据显示，PD患者中HBV和HCV感染率为12%和5%，而HD患者中HBV和HCV感染率超过15%，远高于其他国家或地区［16］。因此，临床上尿毒症合并肝硬化患者并不少见，但对于该类患者究竟选择何种透析方式目前仍存在争议。肝硬化进入失代偿期后，大量腹水和低白蛋白血症导致全身血容量减少甚至低血压，HD可能会使有效循环血容量进一步下降，增加肝性脑病的危险［17］。另外，肝硬化患者的出血倾向也使HD的应用有一定的局限性［18］。相比较而言，PD无需体外循环和抗凝剂，可以起到引流和治疗腹水的作用［19］，还能降低肝炎病毒特别是HCV感染的危险［16］。
尽管如此，PD在肝硬化大量腹水患者中的应用仍存在很多特殊问题。首先是PD置管手术后创口的愈合，文献报道采取术中适当引流腹水、PD过程中卧位为主、少量多次透析或自动化PD、适当延长拆线时间等方法，可以帮助减轻腹腔张力，促进创口愈合［20］。其次是低白蛋白血症，肝硬化患者由于白蛋白合成能力下降、分解代谢增强、蛋白经腹水丢失以及蛋白质摄入不足，常导致顽固性低白蛋白血症。有学者发现，肝硬化PD患者的营养不良发生率达66%，显著高于非肝硬化患者的12%，故应在饮食中适当增加蛋白质能量的摄入［21］。最后是腹膜炎的问题，肝硬化患者由于容易发生肠道细菌的移位，易于发生原发性腹膜炎［22］。而以乳酸盐为缓冲剂的PD液可破坏腹水对细菌的防御机制［23］，再加上全身营养状况差，理论上发生腹膜炎的危险会大大增加。但临床实践中，数量有限的观察性研究得到的结论是有争议的。
此外，PD在这类患者大量腹水的治疗上确实有其独特的作用。经PD置管可以很方便地对腹水起到引流作用。至于如何控制引流量，报道不一，比较简单的方法是每次净超滤量控制在灌入量的20%［24］。除了引流腹水，PD对腹水还可以起到治疗的作用［25］，有研究表明PD治疗2~3月后腹水量多能显著减少，其中机制尚不明确，有学者认为可能与腹压增加对抗门脉高压从而减少腹水形成有关，但大量腹水本身形成的腹压增加却并未使腹水减少，相关机制还有待深入研究。
总之，从本例患者的诊治过程中我们有如下体会：PD是AKI肾脏替代治疗的适宜疗法，有助于肾功能更早的恢复。对于肝硬化大量腹水的患者来说，PD具有血流动力学稳定，不需抗凝以及引流和治疗腹水的作用，比HD更恰当。反观该例患者，如果我们在入院时就给予PD而不是HD治疗，患者的肾功能有可能恢复的更快，同时也可能避免消化道大出血的发生。另外需要注意的是，该类患者完全能耐受PD置管术，但仍要密切鐧界櫆椋庢不鐤楅渶澶氬皯閽?鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庣殑涓尰闄㈠摢瀹跺ソ
