2016年意大利TIPS技术适应证及
作者：张鑫彤1,2祁兴顺2译，罗剑钧3，郭晓钟1,2审校
（1第四军医大学研究生院；2沈阳军区总院消化内科；3医院介入放射科）
摘自《临床肝胆病杂志》第33卷第3期
转自：医脉通肝病科
门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）已广泛用于治疗门静脉高压并发症，如食管静脉曲张出血、顽固性腹水、肝性胸水、2型肝肾综合征、布加综合征和肝窦阻塞综合征。然而，仍有诸多临床问题尚待解决。为此，意大利肝病学会、意大利介入放射学院、意大利医学放射学会及意大利麻醉、镇痛、重症监护学会联合对TIPS技术、适应证及禁忌证制订声明意见。
1 TIPS技术
TIPS操作者应限于那些具备丰富的肝脏、心肺血流动力学相关专业知识的医生。当使用新一代覆膜支架时，分流道功能障碍（早期血栓形成、后期狭窄）主要取决于操作技能和支架放置的准确性。
1.1 TIPS在哪做？由谁做？
（1）TIPS只能在三级医疗中心开展，TIPS操作者应是介入放射科医生或受过专门训练并在以下方面有经验的医生：①能通过肝静脉或下腔静脉插管至门静脉；②能评估及解释肝脏和心肺血流动力学；③能经导管栓塞；④能处理操作并发症（5，D）。
（2）TIPS是否可行，需由肝病学专家评估临床适应性，再由介入放射学专家评估技术可行性。对于高危患者，应邀请外科医生评估患者是否适合肝移植（5，D）。
（3）每个中心应定期监测TIPS的临床和技术适应证，并确保成功率（＞90%）及并发症发生率（＜5%）（5，D）。
1.2 TIPS术前需哪些影像学检查？
（1）多普勒超声、CT或MRI横断面肝脏成像可识别异常肝脏解剖结构、排除肝内肿物、评估门静脉和肝静脉解剖结构及通畅性、设计手术路径（5，D）。
1.3 选用哪种TIPS支架？
（1）聚四氟乙烯覆膜支架可减少分流道功能障碍，优于裸支架（1b，A）。
1.4 TIPS选用多大直径的支架更适合？
（1）通过增加球囊导管直径，逐步扩张直径10mm的覆膜支架，直至：①PPG＜12mmHg以下（治疗静脉曲张出血时）（1a，A）；或②临床症状明显缓解（治疗顽固性或难治性腹水时）（4，C）。
（2）尚无足够证据支持直径10mm较直径8mm的覆膜支架可更有效地控制门静脉高压并发症（5，D）。
1.5 TIPS禁忌证有哪些？
（1）无血管入路是TIPS唯一技术禁忌证（4，C）。
（2）若侧支血管回流血液丰富，或血管直径足够大以致支架能够植入“门静脉锚定区”，则门静脉血栓所致门静脉海绵样变性并非TIPS的绝对禁忌证（4，C）。
（3）临床禁忌证：①严重肝衰竭（Child-Pugh评分＞11、血清胆红素＞5mg/dl、MELD评分＞18）（1，a）；②严重器质性肾衰竭（血清肌酐＞3mg/dl）（1，a）；③心脏衰竭（1，a）；④严重门-肺高压（右心导管测量提示平均肺动脉压＞45mmHg）（1，a）；⑤经充分治疗后仍复发或持续性2级以上肝性脑病（West-Heaven标准）（1，a）；⑥未控制的脓毒血症（1，a）。
1.6 抗生素是否可预防TIPS相关感染并发症？
（1）TIPS术前，无需常规给予抗生素（4，C）。
（2）若预计TIPS时间较长或过程复杂，则考虑预防性使用抗生素（单剂头孢曲松钠或氨苄西林/舒巴坦钠）（5，D）。
1.7 TIPS术中是否常规输注血制品？
（1）无论国际标准化比值多少，行TIPS的肝硬化患者无需常规应用新鲜冰冻血浆和促凝药物（2a，C）。
（2）目前，维持肝硬化患者正常止血的血小板阈值尚未明确。在此，TIPS术前血小板＜50×/Ｌ时，可考虑输注血小板（4，C）。
1.8 肺动脉高压对TIPS的影响？如何对TIPS术前进行评估？
（1）TIPS术前所有患者应检查多普勒超声心动图（5，D）。
（2）若多普勒超声心动图显示收缩期肺动脉压力＞50mmHg或者既往充血性心脏衰竭、三尖瓣反流或心肌病病史，需经右心导管明确肺动脉高压：①重度肺动脉高压（右心导管证实平均肺动脉压＞45mmHg）是TIPS绝对禁忌证（5，D）；②中度肺动脉高压（平均肺动脉压为30～45mmHg）伴右心导管证实肺毛细血管楔压升高（肺毛细血管楔压＞15mmHg）是TIPS相对禁忌证。此时，需严格把握TIPS适应证（仅适用于内镜和药物治疗失败的静脉曲张出血）、手术方式（使用小直径TIPS支架）和管理（预防心脏超负荷）（5，D）；③轻度肺动脉高压（平均肺动脉压为25～34mmHg）并非TIPS禁忌证（5，D）。
1.9 TIPS是否增加肝性脑病风险？
（1）TIPS可增加严重肝性脑病发病率。因此，TIPS术前应特别北京最好的白癜风医院是那个北京去哪家医院治疗白癜风最好
