内科学笔记肝硬化
肝硬化(Hepaticcirrhosis)
一、定义:
肝硬化（hepaticcirrhosis）:是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。
二、病因：
1.病毒性肝炎：乙型、丙型、丁型、重叠感染。
2.酒精中毒：长期大量饮酒（每日摄入乙醇80g达10年以上）。
3.胆汁淤积：引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。
4.循环障碍：慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome等（淤血性肝硬化）。
5.遗传和代谢紊乱：肝豆状核变性（铜代谢异常）、血色病（铁质沉着），α-抗胰蛋白酶缺乏。
6.药物或化学毒物：中毒性肝病、工业毒物或药物。
7.营养障碍：吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死，降低了肝脏对其他致病因素的抵抗力。
8.免疫紊乱：自身免疫性肝炎。
9.寄生虫感染：血吸虫病性肝纤维化。
10.原因不明：隐源性肝硬化。
三、发病机理：肝硬化发展的基本特征是：肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。
1、肝星状细胞激活，胶原总量增加，在DIsse间隙趁机，导致间隙增宽肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫性屏障，称为肝窦毛细血管化。2、肝细胞广泛坏死、坏死后的再生以及肝内纤维组织弥漫增生，导致正常干宵夜结构的破坏。3、肝实质的破坏导致肝内血管的分流，加重肝细胞的营养障碍。4、来自汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生形成纤维束，形成汇管—汇管、汇管—中央静脉纤维间隔，这些纤维间隔重新分割包绕再生结节和残存肝细胞形成假小叶（典型的肝硬化改变）。
以上病变是造成肝硬化的肝脏进一步发生肝功能不全和门静脉高压的基础。
四、病理：
1.小结节性肝硬化：直径多在3-5mm，不超过1cm，最常见（酒精性和淤血性肝硬化）。
2.大结节性肝硬化：直径1-3cm，最大可达5cm（慢性乙肝、丙肝、血色病、Wilson病）。
3.大小结节混合性：α-AT缺乏常属此型。
五、临床表现
（一）、代偿期:
10%-20%无症状，纳差、乏力、消化不良、腹泻，（常以胃病就诊）。肝功能基本正常。
（二）、失代偿期:主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类表现。出现腹水是肝硬化患者进入失代偿期的标志。
1、肝功能减退表现:
⑴、全身症状：
肝病面容，营养状况差，消瘦乏力，严重者衰弱而卧床不起，可有不规则低热，夜盲及浮肿。
⑵、消化道症状：
厌食，进食后感上腹部饱胀不适、恶心，对脂肪和蛋白质饮食耐受性差，易引起腹泻。
因腹水和胃肠积气终日腹胀。
症状的产生与门脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关。
黄疸提示肝细胞有进行性或广泛坏死。
⑶、出血倾向和贫血：
与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。常有不同程度的贫血。
⑷、内分泌紊乱：
主要有雌激素增多，雄激素减少。有时糖皮质激素减少。
男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；
女性有月经失调、闭经、不孕等。
上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣、或毛细血管扩张、肝掌，均与雌激素增多有关。
继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，对腹水的形成和加重有重要的促进作用。
肾上腺皮质功能减退，皮肤暴露部位可见皮肤色素沉着。
2、门脉压增高的表现:
⑴、腹水：
是肝功能减退和门静脉高压的共同表现。
形成机制：①门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏人腹腔（决定性因素）。②有效循环血容量不足。③低蛋白血症。30g/l。④肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱。⑤肝淋巴量相对增多。
⑵、侧支循环的建立和开放：
①、食管和胃底静脉曲张。
②、腹壁静脉曲张
③、痔静脉扩张。
④、腹膜后吻合支曲张。
⑤、脾肾分流。
⑶、脾功能亢进和脾大：
脾因长期淤血而大，晚期常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称脾功能亢进。
(三)并发症:
1、上消化道出血：
为最常见的并发症，病因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部分为急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。
2、肝性脑病：
是最严重的、最常见的死亡原因。
3、感染：
肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染（腹水是细菌的良好培养基）。
自发性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌。全腹压痛和腹膜刺激征。
4、肝肾综合症：
又称功能性肾衰，特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，肾脏无重要病理改变。
诊断标准：①肝硬化腹水。②血清肌酐＞umol/l，Ⅰ型HRS2周内；血清肌酐成倍上升，大鱼umol/l；③停止使用利尿药和使用白蛋白扩容治疗后2天，血清肌酐水平无改善。④未出现休克，或近期没有使用过肾毒性或血管扩张药物。⑤无肾实质病变，无微小血尿或（和）无超声波肾脏异常发现。
5、肝肺综合征：
严重肝病、肺血管扩张、低氧血症组成的三联征。
6、原发性肝癌：
多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。
六、辅助检查:
B超:可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区
X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张
CT:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水
内镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。
肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断
腹腔镜：可观察硬化肝脏的大体形态。
内镜腹腔镜X-Ray
七、诊断:
（一）、依据：
1、乙肝、丙肝、酗酒病史
2、肝功能下降，门脉压升高表现
3、肝质地坚硬，结节感
4、肝功能试验常有异常
5、病检：假小叶形成
（二）、包括：
确定有无肝硬化：肝功能减退和门静脉高压。
寻找肝硬化的原因：病毒性肝炎，酒精性肝炎、、、
肝功能评估：Child-Pugh分级。
并发症诊断肝性脑病上消化道出血
八、鉴别诊断:
（一）、肝肿大的鉴别：
慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病、慢粒、淀粉样变性
（二）、
腹水的鉴别：结核性腹膜炎，巨大卵巢囊肿。
（三）、并发症的鉴别：
上消化道出血:与Pepticulcer、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别
肝性脑病:与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、中毒、脑血管意外鉴别
肝肾综合症:与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、急性肾衰鉴别
九、治疗:
（一）、原则及目的：
代偿期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期.
失代偿期：对症治疗，改善肝功能，抢救并发症.
（二）、一般治疗
1、休息，高维生素、高热量、高蛋白、低盐饮食。
2、支持治疗、注意水电解质平衡。
（三）、药物治疗：
抗病毒治疗，抗纤维化治疗。
（四）、腹水的治疗：
1、限制水、钠的摄入：
钠盐：氯化钠1.2g-2g/日
水：ml/日显著低钠血症ml/日
2、利尿剂：
螺内酯：呋塞米
最大剂量：mg/d：mg/d
原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症，体重下降0.5kg/天
3、抽腹水+输注白蛋白：
适应症：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白40g/次
4、提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等
5、腹水浓缩回输：
禁忌症：感染性或癌性腹水
并发症：发热、感染、电解质紊乱
6、腹腔－颈静脉引流：
7、经颈静脉肝内门体分流术上腔静脉（TIPS）
能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病．
8、门脉高压的手术治疗：
目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进
方法：分流术、断流术、脾切除术
禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者。
9、并发症的治疗
（1）、上消化道出血
①、护理及监测
②、补充血容量，纠正休克．
③、止血措施：
a、药物止血：垂体后叶素，生长抑素、凝血酶
b、气囊压迫止血。
C、内镜治疗：硬化剂注射、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血
d、介入治疗：
④、手术治疗
（２）、自发性腹膜炎
抗生素使用原则：疑诊立即应用，广谱、足量、肝肾毒性小。
（3）、肝性脑病
治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、纠正代谢紊乱。
（４）、肝肾综合症
①、去除诱因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水。
②、控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡
③、白蛋白、特利加压素
④、改善肾脏血流
⑤、避免用有损肾功能的药物：
10、肝移植。可提高患者的存活率。
十、预后:
1、酒精性、循环障碍较肝炎后肝硬化预后为好
2、Child-pugh：A级最好C级最差
3、死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、感染、肝肾综合症。
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