观点肝移植时代门静脉高压症的治疗
编者按：在年上海肝病论坛上，来自上海交通大医院肝脏外科的夏强教授和上海交通医院周光文教授就肝硬化门静脉高压症的最佳治疗方式展开了辩论。夏强教授作为支持“肝硬化门静脉高压是肝移植最佳适应证”的一方，详细阐述了当前传统外科治疗在门静脉高压治疗体系中的式微和肝移植的崛起，现将主要内容整理如下。
（注意：包括现场发言、幻灯及本文在内，文中观点和证据只为支持相关命题，不一定代表专家本人立场，有些观点将来也可能证明有误。如大会宗旨所述，展示的是证据，希望能够推动读者的独立思考，形成正确认识。）
从外科医生的观点来看，我国的肝硬化大概可以分为两个症候群：一个是合成和代谢等肝损害症候群，主要表现为黄疸、凝血功能异常、肝肾功能异常等；另一个是门静脉高压症候群，主要表现为食管胃底静脉曲张、脾亢、腹腔积液等。肝损害症候群的治疗无疑首选肝移植，但门静脉高压症候群的最佳治疗目前还存在争议。
门静脉高压的传统外科治疗：一门逐渐消失的艺术
门静脉高压的传统外科治疗包括分流术和断流术两大类。两种手术均是通过解决门静脉血流的流向暂时解决静脉曲张出血威胁。传统手术治疗操作简单、可在短期内解决出血的问题、医疗成本低，医院开展，在我国肝脏门静脉高压的处理中曾经发挥过巨大的作用。
但是由于手术自身的限制，两种手术均无法解决肝功能进行性恶化及肝硬化程度加重的问题，并且带来了肝性脑病、新发肝癌及门静脉系统广泛血栓等新问题，最终仍需进行肝移植。总体上看，国内外文献报道均发现传统手术的围手术期并发症及死亡率、再出血率、肝性脑病发生率高，远期效果不理想，这也是传统术式固有的问题。此外，前期手术还增加了手术的难度。
由于非手术方式的进步、传统手术自身的局限性和肝移植的先天优势三者合力，造就了门静脉高压治疗“两头大，中间小”的格局，接受非手术治疗患者的比例大大增加，传统手术受到了严重的压制。无论是从国外的指南、发表的文献还是手术指征来看，传统的外科手术在门静脉高压治疗中的应用范围越来越小已成为不争的事实，在这个体系中传统手术可能成为一种逐渐“消失”的艺术。
目前，在国外大多数中心，仅三种术式得到保留：选择性远端脾肾分流术（DSRS）、贲门周围血管离断术（Devascularization）和经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），外科手术仅作为内镜下治疗失败或难治性静脉曲张者的补救性治疗选择。
肝移植在门静脉高压治疗中的崛起
自年第1例人体原位肝移植术完成以来，全球已累积实施肝移植超14万例，并以每年1万例左右的速度递增。当前肝移植作为各类终末期不可逆肝病的常规治疗手段已被广泛接受，肝移植受者不仅生命得到延续，其生活质量也得到了根本提高。
肝移植手术能根除门静脉高压的病理基础，彻底解决门静脉高压和肝功损害两大症候群，其长期生存率以及生存质量均优于传统手术，疗效确切。因此，肝移植已被美国国立卫生院列为终末期肝病的推荐治疗。对于肝功能损害、肝衰竭患者来讲，肝移植的地位目前得到了较为一致的认可。
虽然存在价格昂贵、技术难度、供体制约等很多问题，国医院较少，但肝移植近几十年来在中国的发展较快。无论是手术量，还是术后1年、3年、5年的生存率都有了较大幅度的提高。年中国肝移植注册系统（CLTR）的数据显示中国大陆肝移植规模已居全球第2位，到年累积实施肝移植手术例，其中良性肝脏疾病受者的1、3、5年累积生存率分别为83.8%、78.8%和76.1%。
肝移植时机的选择和预后判断
对于肝功能ChildC级的患者，相信无论是内科医生、介入科医生还是外科医生都已经形成共识：肝移植是唯一的选择。当前的主要争议集中在肝功能ChildB级患者的治疗选择上。换言之，如果此类患者最终都要通过肝移植彻底解决问题的话，问题则转化为肝移植时机选择和预后判断。
手术时机的选择通常通过终末期肝病模型（MELD）评分及肝脏体积、前白蛋白等肝储备功能等其他补充性评估指标来综合判断。通常认为，在器官资源有限的情况下，应优先分配给病情较重者，但是如果患者病情过于严重手术风险会成倍上升、肝移植手术的成功率也往往因此而降低，一旦手术失败就会造成供肝资源的浪费。因此，病情判断不能仅仅局限于肝功能，其他还需要考虑的情况有：
①低MELD评分但存在显著的单项功能障碍，如凝血功能障碍、顽固性胸腹水、皮肤瘙痒、门静脉高压性胃病等；
②合并肝肺综合征、门肺高压者，其合并症发展速度和肝功能进展不一致，此类合并症发展至晚期会成为肝移植的禁忌，应提前介入；
③肝硬化背景下发生肝癌者，纳入肝癌肝移植评估标准，不能因MELD评分低而错失最佳移植时机；
④门静脉系统病变、原发或手术后继发血栓者，应严密监测门静脉血栓发展程度，避免发展至难以处理的3、4级血栓，甚至失去移植机会。
事实上，每一个门静脉高压患者都是潜在的肝移植受者，在前期手术中要注意尽量减少对未来可能的肝移植造成影响，因此肝移植医生更北京白癜风医院怎么走哈尔滨最好的白癜风医院
