消化道出血的介入治疗
消化道出血是消化系统病变常见的临床症状之一，而血管造影对消化道出血的诊断和治疗非常有效。消化道以十二指肠悬韧带（Treitz韧带）为界分为上消化道和下消化道。对消化道出血的诊断，通过临床病史分析、实验室检查、影像学检查和器械检查，大多能明确诊断。但仍有一部分病人虽经各种检查，却不能发现出血的原因和出血部位，无法进行有效的治疗。对这部分病人，作选择性腹部动脉血管造影则十分必要，选择性血管造影不但可显示造影剂外渗的直接征象，同时也显示出病灶，包括血管丰富的隐匿性病灶，经综合分析最终选择外科、内科或介入治疗的最佳方案，控制病情。经导管内灌注血管收缩药物或栓塞治疗方法安全简便，疗效迅速可靠，往往达到立竿见影的作用。
病因
消化道出血常见的病因有：胃溃疡、十二指肠溃疡、出血性胃炎或其它炎症性疾病，肿瘤性病变，憩室、息肉，胃肠道手术后，吻合口溃疡和肿瘤，门脉高压所致静脉曲张出血，凝血机制不良，血管发育异常如动静脉血管畸形、结肠血管扩张症等；医源性出血主要包括内窥镜行息肉切除活检术和内窥镜胆总管括约肌切开术、肝脏或胆道手术、活检和肝脏的介入操作后的胆道出血等。
临床表现与出血部位和单位时间内的出血量有关。可以表现为隐匿性便血，慢性出血或急性大出血。出血量大时，除了呕血和黑便，病人可有头晕、出冷汗、血压下降、心率加快、脉搏细速等表现。
影像学诊断
一、消化道钡剂检查
这是常规的检查方法，主要显示消化道管腔形态及粘膜皱襞表面情况，但对于粘膜下病变和肠道壁内的血管性病变，钡剂造影检查常常是阴性的。通常在急性消化道出血患者不宜作消化道钡剂检查。上消化道内窥镜及结肠镜检查，可以发现一部分出血的原因和明确出血部位，并且常可行相应的治疗。
二、同位素静脉扫描
同位素静脉扫描可检出0.1ml/min的消化道出血，其敏感性为45%～90%，可大致了解出血的部位，准确定位仍较困难。经导管在靶动脉内注入同位素可明显提高本方法的敏感性和准确性。
三、选择性动脉造影
当消化道出血速度为每分钟0.5ml以上时，选择性动脉造影可显示消化道的异常血管，并根据其供血动脉的来源判断出出血部位，是诊断消化道出血的重要方法。影响诊断阳性率的因素包括：①病变的性质；②出血量和出血速度；③血管造影检查的时机；④血管造影检查技术与设备等。
造影诊断
血管造影检查诊断消化道出血的征象包括：①造影剂外溢征象；②病变异常血管。肿瘤性病变可显示出肿瘤的异常血管及血管移位，并见肿瘤血管染色。血管结构不良表现为粗细不均的血管丛、末梢血管不规则扩张及迂曲、引流静脉早显等异常表现。血管瘤表现为丰富的血窦及供血动脉异常增粗。
介入治疗
一、适应证与禁忌证
1、适应证
介入治疗的适应证为各种原因所致的难治性消化道出血、经血管造影检查发现有明确的消化道出血直接征象者。包括外伤性出血、医源性出血、原发性或继发性肿瘤性出血、炎症性出血、门静脉高压、动脉瘤、血管性畸形等难治性出血。
不明原因的消化道出血，经内镜检查仍不能明确出血原因者。
各种原因的消化道出血，经内科保守治疗无效。
急性消化道大出血，临床上暂不能行外科手术者。
医源性出血：外科手术，介入操作，经皮肝穿等医源性原因引起的肝脏损伤导致胆道出血。
2、禁忌证
无绝对禁忌证。但对于重要脏器（心、肝、肾）严重功能不全的病例、出凝血功能障碍患者、严重感染者等应为相对禁忌证，介入治疗应慎重。近期心肌梗死、严重冠心病、心肌储备力差等应视为血管加压素禁忌证。碘过敏。
二、操作技术
1、灌注治疗
明确出血部位后，一般不须超选择性插管（对可疑处需加做超选择性插管及造影），开始用微量注射泵以0.2U/min的速度灌注血管加压素，加压素用等渗氯化钠注射液稀释。20min～30min后行血管造影复查，如仍见造影剂外溢，将药量增加至0.4U/min。如出血已停止，用原剂量维持灌注12h～16h，再将药物减至0.1U/min。24h后如血管造影及临床显示出血已被控制，停止药物灌注，留管继续观察12h～16h，临床上出血确已停止即可拔管。如再次出血，重复灌注治疗或栓塞治疗。
若出血不止则停用加压素，改用其它疗法如手术治疗。手术治疗可将导管插入病变部位的血管内，然后放置一短的导丝以示出血部位，为外科手术提供方便，使外科医生在手术过程中易于快速找到病变的肠段。
2、栓塞治疗
一般认为对于侧枝循环较多的器官，如胃、十二指肠、肝等出血可行动脉栓塞治疗。对于小肠或结肠出血，由于其侧支循环并不丰富，特别在弓状吻合以下为终末血管，因栓塞易致肠坏死。后期的实验和临床研究表明，超选择性用明胶海绵颗粒栓塞弓状吻合之前，有较好的止血效果，一般不致肠坏死。但栓塞治疗仍需慎用，特别在先采用血管收缩剂灌注治疗后再行栓塞治疗则有极大的风险，应视为禁忌。栓塞剂、病变部位和栓塞方式的选择可作以下考虑：
a、Mallory-Weiss综合征和胃弥漫性出血，可选用明胶粉，经胃左动脉或胃十二指肠上动脉栓塞。
b、胃溃疡、胃癌、十二指肠出血，一般采用明胶海绵颗粒经胃十二指肠上动脉栓塞。
c、消化道动脉瘤和手术或外伤性动脉出血包括胆道出血，可采用不锈钢弹簧圈和明胶海绵条栓塞。
d、小肠或结肠动脉出血或肿瘤出血，在无手术的条件下可先行栓塞治疗。要求超选择性插管至出血动脉的主干，如回结肠动脉、空肠动脉等。栓塞剂可用2mm2mm2mm大小的明胶海绵颗粒。每次注射5粒～10粒，然后造影复查。造影剂外溢或病理血管不显影即可停止，切忌过度栓塞。栓塞水平应在肠动脉弓吻合支以上为佳。
e、脾和胃左动脉的颗粒性栓塞或不锈钢弹簧圈栓塞可用于门脉高压性静脉出血。主要通过间接降低门静脉压达到止血目的。
f、经皮胃冠状静脉曲张栓塞术主要用于门静脉高压所致急性食管和胃底静脉出血的止血，类似于外科断流术，由于栓塞剂随血流分布，断流较彻底。采用PTCD经右侧腋中线入路穿刺门静脉右侧分支，成功地送入Cobra导管，并超选择性插入由脾静脉或脾门静脉汇合处开口的胃冠状静脉造影，以显示静脉曲张程度和血流方向等。当静脉曲张程度较轻时，可单用无水酒精或鱼肝油酸钠5ml～8ml在2秒至3秒内注入。稍停数分钟再造影了解血流减慢程度。必要时追加少量栓塞剂，直至血流停止。对于血管粗大和流速较快者，可用明胶海绵条或颗粒与上述栓塞剂一并注入，最后加用不锈钢弹簧圈巩固栓塞效果。
3、术后处理
常规观察穿刺点有无出血或血肿，限制下肢活动防止穿刺部位血肿形成。观察下肢动脉搏动情况，防止血栓形成。观察有无心律失常或冠脉缺血。观察有无继续出血征象。
4、疗效评价
经导管药物灌注治疗或栓塞治疗消化道出血，80%～90%患者可控制出血，但15%～30%有复发，仍需要手术治疗。对于年龄较大或伴有其它严重疾病患者，手术死亡率高，可考虑重复灌注或栓塞治疗控制出血。
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