使用Viatorr支架完成经颈静脉肝内门

经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化合并门静脉高压症并上消化道出血的的有效技术之一。Viatorr支架（美国Gore）则是专为TIPS技术而设计，但过去一直未在中国上市使用。过去国内行TIPS治疗只能用裸支架加覆膜支架模仿该支架，但支架定位及释放过程比Viatorr支架更困难［2-3］。近期Viatorr支架在国内刚上市，我科在国内率先使用Viatorr支架完成经颈静脉肝内门腔静脉分流术3例，现报道如下，并结合文献讨论该支架的特点，置入过程的操作要点。

1临床资料病例1：患者男性，56岁，因“反复排黑便2月余”入院。入院查血红蛋白测定78g/L（正常参考值~g/L），血小板计数44×/L（正常参考值~/L）。粪便检验示：颜色黑褐色、隐血试验（+++）。乙肝两对半示：HBsAg（+）HBcAb（+），其余阴性。我院电子胃镜示：食管静脉曲张（重度）；门脉高压性胃病。腹部超声示肝脏回声增粗，脾大，右侧胸腔积液，腹腔少量积液。术前肝功能评分Child-PughB级（8分）。完善相关检查及准备于年11月10日行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。术中建立分流道前测得门静脉压力为30.1mmHg（正常值范围7.4~18.3mmHg）。使用TIPS穿刺套装（美国COOK，RUPS-）穿刺门静脉分叉处成功后，引入标记导管造影及测压，然后将10Fr血管导引鞘进一步推送进入门静脉主干≥3cm。沿导丝引入Viatorr支架输送器（覆膜段长度/裸段长度为8cm/2cm，直径8mm），注意将透明的入路套管插入止血阀直到感觉到停止。导管推送期间，对入路套管维持向前的压力。再次确认支架位置后，在透视监视下首先后撤10Fr血管导引鞘至支架上方，此时Viatorr支架的2cm裸支架部分已释放，然后向后回拉至门静脉-肝实质交界处感觉到轻微阻力，在透视监视下可见金标记环恰好位于门静脉进入点。再使用GORESIM-PULL输送系统展开覆膜支架部分。成功建立分流道，造影复查示支架2cm裸区位于门静脉内，支架内血流通畅，门静脉左右支血流无明显影响。置入支架后测门静脉压力为21.3mmHg。术程顺利，术后患者大便转黄，复查血红蛋白未见继续下降，超声提示分流道血流通畅，血流速度cm/s。术后予低蛋白饮食、通便、抗肝性脑病及护肝治疗，术后第4天患者康复出院，查血氨未见升高，无肝性脑病症状发生。

病例2：患者男性，61岁，因“反复呕血及排黑便6个月，再发16h”入院。16h前患者呕吐鲜红色血液mL。既往于6个月前行胃镜下套扎止血。血红蛋白测定67g/L（正常参考值~g/L），血小板计数78×/L（正常参考值~/L）。粪便检验示：颜色黑褐色、隐血试验（+++）。乙肝两对半示：HBsAg（+），其余阴性。上腹部增强CT提示肝硬化；门脉高压症；脾大。电子胃镜示：食管静脉曲张（重度）；门脉高压性胃病。术前肝功能评分Child-PughB级（7分）。于年11月10日行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。术中建立分流道前测得门静脉压力为32.4mmHg。使用TIPS穿刺套装（美国COOK，RUPS-），置入Viatorr支架（覆膜段长度/裸段长度7cm/2cm，直径8mm）建立分流道，裸段均位于门静脉内，覆膜段约有1cm位于肝静脉内。术中具体操作过程大致同病例1。造影复查示支架2cm裸区位于门静脉内，支架内血流通畅，门静脉左右支血流无明显影响（图1）。门静脉压力下降至17.7mmHg。再分别用12、10、8mm钢圈（美国COOK）栓塞胃冠状静脉。术后予低蛋白饮食、通便、抗肝性脑病及护肝治疗，术后第3天患者康复出院，查血氨未见升高，无肝性脑病症状发生。

图1造影复查示支架内血流通畅，门静脉左右支血流无明显影响

病例3：患者男性，60岁，因“反复呕血及排黑便2年，再发5d”入院。于外院行三腔二囊管压迫止血后，到我院进一步诊治。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，规律服用恩替卡韦片。血红蛋白测定39g/L（正常参考值~g/L），血小板计数61×/L（正常参考值~/L）。上腹部增强CT提示肝硬化；门脉高压症；脾大。术前肝功能评分Child-PughB级（8分）。于年11月10日行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。术中建立分流道前测得门静脉压力为42.6mmHg。使用TIPS穿刺套装（美国COOK，RUPS-），置入Viatorr支架（覆膜段长度/裸段长度为7cm/2cm，直径8mm）建立分流道。术中具体操作过程大致同病例1。置入支架后测门静脉压力为26.5mmHg。再分别用5、8、10mm钢圈（美国COOK）栓塞胃冠状静脉。术后第5天患者康复出院。

2讨论Viatorr支架是目前国际上行TIPS治疗应用最广泛的专用支架，但过去一直未在中国上市使用。过去Viatorr支架未在中国大陆上市时，多数单位应用双支架技术［2-3］行经颈静脉肝内门腔静脉分流术，即一枚裸支架和一枚覆膜支架。覆膜支架采用的有美国Bard公司的Fluency支架和BostonScientific公司的Wallgraft支架。Saad等［4］在其报道中也指出使用专用支架和双支架技术的优缺点。Fluency支架径向支撑力好，但柔顺性较差，支架置入后容易“回直”，导致支架与肝静脉端成角（发生“盖帽”）导致分流道闭塞。Wallgraft支架由于其在释放过程可以回缩，近端和远端的两个标记不是支架释放后的最后位置，其定位过程较难把握，也会导致门静脉或肝静脉端成角，导致分流道堵塞。

Viatorr支架的特点是支架的门静脉端为2cm的裸金属区，其余为覆膜区，采用聚四氟乙烯（PTFE）膜。覆膜支架置入后，其腔内基本不发生内膜增生，同时阻止穿刺道的胆汁渗漏，能显著降低术后分流道再狭窄发生率，维持分流道远期的通畅。文献报道1年、2年及3年通畅率分别为90%、84%及74%［5］。双支架技术完成TIPS的近期疗效与Viatorr支架类似［2-3］，但长期疗效比较尚需要进一步研究。同时，前端2cm的裸区有效保证了术后充分的向肝血流，降低术后肝性脑病的发生［6-8］。且并无证据表明该支架对后续肝移植治疗有负面影响。采用Viatorr支架具有以下优点：可以达到准确的释放；减少“盖帽”现象发生；更好的保持门静脉的向肝血流。缺点是释放的操作较为复杂。

使用Viatorr支架我们有以下几点操作体会：（1）经透明入路套管推送支架的过程中，需将透明的入路套管插入至10Fr血管鞘的止血阀的底部并维持向前的压力，保证支架顺利送入血管鞘内；（2）在导引鞘回撤至下腔静脉展开裸支架部分后，将置入支架轻轻回拉至肝实质处，可以感受到轻微阻力，此时说明裸及覆膜交界处恰好位于门脉进入点，再在保持适当后张力的同时，拉线释放支架的覆膜段；（3）术中采用黄金标记导管测量分流道长度，在测量值上增加1cm以选择正确的覆膜段长度。

总之，本研究报道使用Viatorr支架成功完成3例TIPS术，随着该支架在中国内陆上市，将有更多国人使用该支架完成TIPS术的数据报道。

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