成人肝移植受者围术期凝血功能管理专家共识
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张华鹏,张嘉凯,胡博文.成人肝移植受者围术期凝血功能管理专家共识（版）[J].实用器官移植电子志,,9(02):89-94.
介绍
肝移植是终末期肝病的有效治疗方法。
肝移植受者术前凝血功能障碍可增加围术期出血、血管并发症及再次手术的风险。因此，应重视肝移植受者围术期凝血功能的管理。
目前各移植中心关于肝移植受者围术期凝血功能的管理尚缺乏统一的标准。
为此，中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组组织相关专家，遵照循证医学原则，结合相关文献、经验和各研究结果，深入论证，拟定了该共识。
移植围术期凝血功能的病理生理学
凝血是机体维护循环血流稳态的重要动态平衡机制之一，肝脏是调节凝血平衡的核心器官，绝大多数促凝因子与抗凝因子在肝内合成和代谢。
肝移植围术期常常合并凝血功能障碍与紊乱，促凝、抗凝及纤溶等病理生理机制共同参与围术期各时段。
术前肝移植受者多合并肝功能衰竭，凝血功能常处于脆弱的动态平衡中，血小板数量减少、促凝与抗凝因子合成减少。
并且门脉高压症可增加出血并发症的发生风险与危重程度。
术中全身麻醉引发循环分布异常，不当液体复苏可导致稀释性凝血障碍；
门脉高压症引发的内脏血管扩张与高动力循环状态，增加了手术操作者控制出血的难度；
手术创伤、无肝期肝脏功能完全丧失及移植肝再灌注后凝血因子截留，可导致严重的消耗性凝血功能障碍；
体温保护欠佳、高乳酸血症和低钙血症也会加重凝血功能障碍。
即使术中输注富含凝血因子的血液制品，也可能发生严重的凝血功能障碍，施行床旁血液黏弹性检测有助于及时判别与纠正凝血功能异常。
移植肝血流重建后，肝脏功能逐步恢复，凝血功能将随之改善。
当早期移植肝初始功能不良时，严重凝血功能障碍可能持续存在。
术后多种因素均可影响移植肝功能状态，术后早期凝血功能紊乱将增加重建血管血栓形成的风险。
总之，肝移植围术期凝血功能异常具有复杂、易变、模糊等特点，需要密切监测与有效干预。
肝移植围术期凝血功能的监测
术中出血是肝移植手术的主要挑战之一，及时行凝血功能监测并实施有效的凝血功能管理，对于改善凝血功能、减少出血至关重要。
因此肝移植围术期应重视凝血功能的监测。
传统的检测方法：包括血管壁和血管内皮细胞检测、血小板的检测（血小板计数、血小板黏附和聚集试验），凝血系统检测（PT、APTT及纠正试验、INR、FIB等）和纤溶系统的检测(FDP、D-二聚体)。
其中FDP可以反映纤溶系统的功能状态。
D-二聚体提示血栓形成风险，常作为排除血栓的指标。
其中PT/APTT基于离心血浆进行，不能体现血小板及纤维蛋白功能，不能阐明凝血全过程，所以不能准确判定出血或血栓形成的风险，往往高估患者出血风险。
因此，传统的凝血检测在凝血功能障碍诊断方面存在一定的局限性。
黏弹性测试：黏弹性测试已成为传统凝血功能检测的辅助手段。
常用的黏弹性测试包括血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹性测量（ROTEM）。
与传统的凝血检测相比，TEG和ROTEM优势在于提供关于血栓形成及其强度的动态信息，并提供凝血系统和纤溶系统的重要信息，弥补了传统方法的不足，能够更真实地反映体内凝血再平衡状态，评估出血风险更为敏感。
研究表明，术中根据TEG和ROTEM的监测结果合理输注血制品及凝血物质，可以明显减少术中出血量，减少红细胞、血浆等血液制品的输入量。
推荐意见1：肝移植手术的出血程度直接影响受者的预后，甚至威胁受者的生命安全，密切、动态监测凝血功能并根据监测结果合理输血是肝移植围术期的重要环节。
推荐意见2：推荐采用常规凝血指标进行凝血功能的筛查与评估，如血常规、凝血因子消耗的相关指标（PT、APTT、纤维蛋白原浓度等）、纤溶系统活化的相关指标（FDP、D-二聚体）等。
推荐意见3：对于存在明显凝血功能障碍的肝移植受者，推荐采用血栓弹力图等检测技术进一步评价和分析凝血功能，该技术更适用于移植术中凝血功能的监测和管理。
肝移植受者围术期凝血功能障碍的综合治疗
凝血因子缺乏：可使用新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、凝血酶原复合物和重组活化凝血因子Ⅶ等。
纤维蛋白原（FIB）：FIB又称凝血因子Ⅰ，是重要的凝血相关因子之一，体内正常含量为2～4g/L。
肝病患者体内常生成减少且消耗增多。
在有临床意义的出血情况下，应给予纤维蛋白原浓缩物（FC）治疗。
大多数肝移植受者术中血浆纤维蛋白原水平较低，纠正低纤维蛋白原血症对减少手术出血有积极影响。
应尽量将血浆纤维蛋白原调整为正常水平。
有证据推荐，对于慢加急性肝衰竭的肝移植受者，维持纤维蛋白原≥1.5g/L,能够改善预后。
凝血酶原复合物：凝血酶原复合物是含有维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等血浆蛋白冻干制剂。
1U相当于1ml新鲜血浆中所含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的含量。
由于应用该制剂有发生血栓和心肌梗死而导致突然死亡的风险,特别是在手术后,因而在手术时常在该制剂U中加肝素U。
建议肝病患者要应用凝血酶原复合物时应检测抗凝血酶Ⅲ。
推荐意见5：功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平≤1.5g/L，推荐使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物进行治疗。纤维蛋白原浓缩物用法、用量推荐为：第一次应用一般为l~2g，每2g可使其血浆浓度提高约0.5g/L。
推荐意见8：无肝期以纠正低凝、高纤溶性出血为主，一般选择补充新鲜血浆、血小板、纤维蛋白原及钙离子等，尽量避免输注过多的红细胞或全血。肝移植术后应适当进行抗凝治疗，预防重建血管血栓形成，有利于保持血管吻合口的通畅。
肝移植受者围术期凝血功能的变化规律
终末期肝病患者常合并凝血功能障碍，血循环中促凝因子与抗凝因子间存在复杂、脆弱、动态的代偿性平衡机制。
肝移植受者术前凝血功能异常：低凝状态是肝移植术前凝血功能异常的主要表现。
肝移植受者多存在门脉高压、胆汁淤积、多次接受上腹部手术等个性化疾病特征，从而引发多样的凝血/纤溶功能障碍，如纤溶亢进、弥漫性血管内凝血（DIC）、血管内血栓形成等。
肝移植术前肝细胞合成功能受损，造成凝血因子合成不足、主要表现为低凝状态，PT、APTT、TT等凝血指标异常；
晚期肝硬化的患者还存在着不同程度的纤溶亢进及血小板数量减少。
因此，术前针对严重凝血功能障碍可酌情补充凝血因子。
但是对凝血功能的纠正不宜过度。
肝脏功能受损严重时，即使给予充足的外源性凝血物质，也只能短时间改善凝血功能的状态。
因此临床上应注意观察患者的出血倾向，判断出血原因，而不主张过早、盲目地补充凝血因子。
推荐意见9：肝移植受者术前若存在严重贫血和凝血功能障碍，可输入红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等，重点纠正贫血和改善低凝状态。
无肝前期：此阶段包括全身麻醉与全肝切除两项主要过程。
麻醉液体复苏过程可造成凝血因子稀释，干扰与打破凝血平衡；
全肝切除的创伤性操作过程造成不同程度的出血，进一步引起凝血因子及血小板等促凝因子的消耗。
移植术前极易发生凝血功能恶化，并发生外科操作无法控制的渗出性出血。
当术中呈现渗出性出血倾向时，应检查术区出血并妥善止血。
通常纠正低凝状态以输注纤维蛋白原、凝血酶原复合物等小容积凝血调节剂为优选，避免容量过负荷。
有研究证实，输注纤维蛋白原具有“省血小板作用”，而输注新鲜冰冻血浆等大容积、均衡性凝血调整剂并非精准纠正术中凝血障碍的首选。
总之，这一阶段易发生稀释性凝血障碍与消耗性凝血障碍，应注意维持血流动力学稳定及水电解质、酸碱平衡；
注意个体化、针对性纠治凝血功能障碍。
推荐意见10：在无肝前期，以凝血因子缺乏为主。可以输入新鲜冰冻血浆、红细胞等血制品，以及纤维蛋白原、凝血酶原复合物和氨甲环酸等药品。同时，防止脆弱的凝血再平衡状态向低凝方向发展。
无肝期：这一阶段受者体内的稳态机制遭受广泛、严重的破坏。
原有肝脏被完整切除，肝脏全部功能完全丧失；
各种情况导致凝血功能障碍加重。
总之，凝血因子显著减少、血小板下降、原发性纤溶亢进、类肝素物质增加等因素是导致无肝期凝血功能异常的共性病理生理机制，此期的出血不易控制，而缩短无肝期时间或术中采用静脉-静脉转流技术可有助于削弱上述病理生理过程。
推荐意见11：该期凝血因子和血小板显著下降。此阶段应依据受者的综合情况、检测结果及术中出血情况，谨慎应用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀、纤维蛋白原和血小板等。
新肝期：内源性肝素及供肝残留的医用肝素释放导致的高肝素血症以及肝窦内皮保存性损伤导致的血小板截留是新肝期一过性、低凝性异常出血现象的共性原因。
此外，在供肝恢复血流早期，还可表现为纤溶亢进。
再灌注期应常规监测TEG，从而指导鱼精蛋白的应用。
若ACT延长，可静脉注射鱼精蛋白进行拮抗。
供肝复流后，新肝功能逐渐恢复，并启动合成凝血因子，动脉血流重建后，其合成能力逐渐增强，此阶段应注意凝血功能检测，并针对性纠正凝血异常。
推荐意见13：该期可通过TEG检测，合理调整凝血功能，应用抗纤溶药物（如氨甲环酸、6-氨基己酸等）来纠正，并酌情应用人纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀等。
肝移植受者术后早期凝血功能紊乱：肝移植受者术后早期通常呈现低凝状态，其主要原因有：
①术中大量出血，凝血因子消耗；
②术中肝素化影响尚未消除；
③肝脏缺少合成凝血因子的底物以及合成能力不足；
④脾功能亢进尚未改善，血小板数量减少。
供肝复流12～36h后，凝血异常逐步获得纠正。
术后第1天肝脏合成凝血因子的功能即得以恢复，但生成抗凝因子的功能恢复相对滞后，通常约在术后2周回归正常水平。
血管内血栓形成是肝移植术后最主要、最危险的并发症，高危期内应密切监测移植肝血流状态。
早期预防、早期诊断与早期干预血管内血栓形成有助于减少移植物功能丧失，提高围术期管理水平与诊疗成效。
推荐意见14：凝血功能障碍在术后早期较常见，需要及时明确诊断和分析病因。术后维持轻度低凝状态，并根据监测结果科学、适度地使用抗凝血药物，避免血栓并发症。
小结
近年来，肝移植受者围术期凝血功能管理的重要性越来越受到
