肝癌介入肝脏切除术前门静脉栓塞
主讲医生：张子曙教授
拥有美国USMLE医学执照，美国最高级放射学执照ABR。湖南省首位影像介入学博士；芬兰kuopio大学医学院博士后。具有20余年放射及介入学工作经历，包括10余年欧美工作经历。曾担任美国Wayne大学医学院放射学助理教授，美国密西根大学放射学助理教授，现任中南大学放射学教授。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助。今天主要讲解肝脏切除术前门静脉栓塞的相关知识。
首先明确的是，外科手术是肝脏肿瘤治疗的基石。我们不管通过什么方式，都要为患者创造条件，提供外科手术的机会。但是在外科手术切除肝叶时，由于残留肝脏的体积过小，可以导致术后肝脏功能衰竭。我们介入医生可以通过术前门静脉栓塞诱导残肝增生肥大，从而降低外科手术术后并发症。
术后残留肝脏体积的评估，请记住三个数字，20，30和40。分别是：
正常肝功能患者，残留肝脏体积，需大于20%。
肝硬化患者，残留肝脏体积，需大于40%。
有化疗病史的患者，残留肝脏体积，需大于30%。
门静脉栓塞的绝对禁忌症如下：
第一，门静脉高压患者
第二，门脉癌栓形成
第三，完全性肝叶门静脉闭塞
残留肝脏体积的测算方法如下：
其中FLR表示残留肝脏体积
TLV为全肝体积
上图示FLR
按照正常思维，残留肝脏体积的百分比，计算公式应该如下：
但是这个公式是错误的！
原因如下：
第一，在肝硬化时，肝脏右叶往往萎缩；
第二，在门静脉栓塞之后，肝脏右叶会进一步萎缩。
因此，全肝体积的评估会收到很大的影响。由于上述原因，我们采用标化全肝体积的概念。也就是计算出该患者在健康状态下的肝脏体积。英文缩写为TELV
全称Totalestimatedlivervolume。
它的计算公式如下：
其中BSA表示体表面积，也就是说用体表面积来测算标化全肝体积。
那么，以上公式中的体表面积怎么测算呢？
以上为体表面积测算公式。
因此我们采用标化残肝体积来评估患者的残留肝脏。
其计算方法如下：
其中sFLR为标化残肝体积
门静脉栓塞，有两种入路：即右侧入路和剑突下入路。我们应该尽可能地采用右侧入路。
如下图所示：
上图显示从右侧入路栓塞第四段
以上显示从右侧入路栓塞第六段
以上显示从剑突下入路栓塞右肝
门静脉栓塞，有以下两个问题：
第一，栓塞后可以导致肝动脉代偿性血供增加，可以加速肝脏肿瘤的生长；
第二，单纯的门静脉栓塞有可能导致残留肝脏增生肥大不满意。
为了解决以上两个问题，我们可以进行动脉内肿瘤栓塞加上门静脉栓塞。这种续惯治疗，必须间隔2到3周。等待肝脏动脉内治疗后肝功能恢复，方可进行门静脉栓塞，动脉内栓塞可以是单纯肿瘤的颗粒栓塞，也可以是TACE。
以下为病例展示：
右叶巨大HCC
TACE治疗
门静脉栓塞，S4未栓塞
TAE+PVE术后可见残肝明显增生肥大。
以下为两种入路优缺点:
同侧入路需要使用超声，因为必须避开肿瘤。
参考病例
