肝脏血管疾病管理十问用药指导

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年1月，美国胃肠病学院（ACG）发布了《肝、肠系膜循环障碍管理指南》，其中对肝脏血管疾病的管理提出了十条推荐意见。

肝病患者的出血和血栓风险

问题一：对于肝硬化患者，预防性输注2个或2个以上标准单位的新鲜冰冻血浆（FFP）能否降低其出血风险？

ACG不推荐使用常规剂量（10mL/kg）的FFP来改善肝硬化患者的凝血酶生成障碍。如果给予足量（1-2L）FFP以降低显著延长的INR，扩张的血容积会使门静脉压力增加并可能引发静脉曲张出血。因此，在大多数情况下，预防性输注血浆以降低出血风险是无效的且具有潜在风险（有条件推荐，证据水平低）。

问题二：与血小板计数＜50,/mL的肝硬化患者相比，血小板计数＞50,/mL是否与出血风险降低相关？

ACG不推荐在常规静脉曲张套扎术或穿刺术前进行预防性血小板输注，除非伴有严重肾功能不全（血清Cr＞2.5mg/dL）或脓毒症。从现有证据来看，出血风险与血小板计数之间的关系有些微妙。体外研究表明，当血小板水平≥50,/dL时，凝血酶生成充足。单次输注成人剂量的血小板并不能改善凝血酶的生成。较高的血小板水平可能更适合于高风险手术；如果手术是可选择性的，使用TPO激动剂可能更为合适（有条件推荐，证据水平非常低）。

问题三：在肝硬化合并持续活动性出血患者中，与不采取治疗措施相比，抗纤溶药物是否能有效减少出血？

ACG不建议使用抗纤溶药物如 和氨甲环酸来减少高纤溶状态下的出血。一般认为这些药物不会引起高凝状态，但如果已经存在门静脉血栓（PVT）等病理性血栓，则需要谨慎地使用（有条件推荐，证据水平非常低）。

肝硬化和非肝硬化患者门静脉血栓形成

问题四：门静脉血栓形成是否需要进行多普勒超声、CT或MRI检查？

ACG推荐将多普勒超声检查作为诊断PVT的 无创方式。建议使用增强CT或MRI扫描来评估血栓进入肠系膜静脉的状况，以及排除癌栓（强烈推荐，证据水平非常低）。

非肝硬化性门静脉血栓形成

问题五：在处理急性门静脉血栓时，抗凝治疗应优先于溶栓治疗吗?

ACG建议在无任何禁忌证的情况下，对所有急性症状的门静脉血栓形成的非肝硬化患者进行抗凝治疗（强烈推荐，证据水平低）。

问题六：慢性PVT患者应开始抗凝治疗还是继续观察？

ACG建议如果存在以下情况之一时，可对慢性PVT患者进行抗凝治疗：（1）有遗传性或获得性易栓症的证据；（2）血栓已延伸至肠系膜静脉；（3）当前或此前有肠缺血的证据（有条件推荐，证据水平非常低）。

问题七：有急性症状的门静脉血栓形成，但没有明显的易栓症，抗凝治疗应该持续6个月还是无限期？

ACG建议，对于门静脉血栓形成而无明显的易栓症且血栓形成的病因是可逆的患者，至少需要6个月的抗凝治疗。对于有门静脉血栓形成合并易栓症的患者，建议无限期抗凝（有条件推荐，证据水平非常低）。

问题八：对于需要抗凝的非肝硬化性慢性静脉血栓患者，是否可使用β受体阻滞剂或内镜下静脉曲张套扎术预防原发性静脉曲张出血？

对于这类患者，若有静脉曲张高危风险，ACG推荐使用非选择性β受体阻滞剂以预防静脉曲张出血。若有β受体阻滞剂的禁忌证或不耐受，可行内镜下静脉曲张套扎术（强烈推荐，证据水平低）。

问题九：普通肝素或低分子肝素应作为门静脉血栓患者抗凝治疗的初始用药吗？

一旦决定开始抗凝治疗，ACG建议使用普通肝素或低分子肝素。然而，在开始任何一种治疗方案之前，都应该权衡每种方法的利弊（有条件推荐，证据水平非常低）。

问题十：应使用低分子肝素、华法林还是直接凝血酶或Ⅹa因子抑制剂来维持抗凝?

ACG建议使用低分子肝素或华法林。尽管这一领域在不断发展，但目前使用直接口服抗凝剂（DOACs）的经验有限。由于这些药物在肠水肿时的吸收可能受限，因此建议在治疗过程中进行一些监测。所有方法都有其利弊，在决定具体方案之前都应该仔细评估（有条件推荐，证据水平非常低）。

医脉通编译整理自：DouglasAS,AshwaniKS,GuadalupeGT,etal.ACGClinicalGuideline:DisordersoftheHepaticandMesentericCirculation[J].AmJGastroenterol.Jan;(1):18-40.

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