治疗肝硬化门静脉高压症一定要切除脾脏吗
肝硬化门静脉高压症所致食管胃底曲张静脉破裂出血是造成该病患者死亡的主要原因之一，其治疗手段已经从早期外科手术一枝独秀，变成现在内镜治疗、介入治疗和手术治疗百家争鸣。由于肝移植供体短缺，外科断流手术在今后相当长的一段时间内依然是我国治疗门静脉高压症的主要手段。
一、肝硬化门静脉高压症概述：
肝硬化是门静脉高压症的主要病因，在亚洲国家以肝炎后肝硬化为主，而在西方国家则以酒精性肝硬化为主。肝硬化所致纤维化、肝脏再生结节形成，以及肝内血管收缩，增加入肝血流阻力，使门静脉压力增高；与此同时，当门静脉压力梯度上升至一定水平时，机体代偿性形成门体静脉交通支分流，导致内脏血管扩张和心排出输出量增加，门静脉血流量增加，进一步加剧门静脉高压症，形成恶性循环。其中最危险的是食管下段和胃底形成的曲张静脉，其发生破裂出血风险极高，是门静脉高压症患者死亡的主要原因之一。
对此，一些学者认为可以通过阻断门—体静脉交通支减少反常血流而达到预防食道胃底曲张静脉破裂出血的目的，并提出如食管下段横断术、单纯脾切除术等一系列断流手术方式。根据长期随访结果，手术患者10年生存率可达72%，术后再出血率仅为1.5%。与此同时，内镜下曲张静脉硬化、套扎治疗和经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）等技术的逐渐成熟并广泛应用于临床，逐渐改变了外科手术在门静脉高压症治疗中一枝独秀的局面。
二、门静脉高压症诊疗诊断和治疗现状：
门静脉高压症的治疗需要多学科共同参与，根据患者肝硬化程度及门静脉高压症所处时期阶段进行有针对性的治疗。
美国肝脏病研究协会（AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease,AASLD）提出的门静脉高压症诊疗诊断和治疗指南指出：（1）对于急性上消化道出血患者，建议使用生长抑素及其类似物特利加压素及EVL或内镜下曲张静脉硬化术，经上述治疗仍无法控制出血者建议TIPS；（2）对于急性出血后恢复者，建议联合使用非选择性β受体阻滞剂和EVL预防再次出血，经上述治疗依然反复出血且肝功能为Child-Pugh分级A-B级的患者建议行TIPS；（3）Child-Pugh分级为A级的患者也可行门-体分流手术，有条件者可接受肝移植。
三、外科手术治疗门静脉高压症一定要切除脾脏吗？
对于内镜治疗失败，或存在分流手术禁忌证如脾静脉解剖结构异常、门静脉系统广泛血栓的患者，断流手术仍然具有重要的临床应用价值；肝移植虽可根治门静脉高压症，但由于肝移植供体短缺及手术费用昂贵，肝移植无法广泛开展，因此断流手术在今后很长一段时间内依然是我国门静脉高压症的主要疗法治疗之一。
1、保脾断流术理论及实践基础：
早在20世纪90年代末期，Orozco等就提出由于传统断流术中脾切除操作难度大，出血多，相关死亡风险高，因此并不是所有断流术都必须包括脾切除。临床试验结果表明：保脾断流术与切脾断流术两组间在手术时间、术后再出血及肝性脑病等并发症发生率方面比较，差异无统计学意义无显著差异，而保脾断流术则在保证肝脏门静脉血流供应的基础上，术中输血量及术后门静脉血栓发生率较低。Voros等也认为：如果门静脉高压症患者无严重脾功能亢进、脾大或脾静脉血栓，断流手术时应保留脾脏。
医院肝胆外科的研究结果显示：盲目地切除脾脏，会破坏其周围业已自发形成的门—-体静脉系统交通支，不仅造成术中出血量大，手术风险增高，而且会造成术后门静脉压力不降反升，进一步加剧门静脉血流瘀滞，再出血及血栓形成风险极高。
2、什么情况下适合保脾？
既往多次发生食管胃底曲张静脉破裂出血，内镜及药物治疗效果不佳或存在禁忌，以及既往未发生过出血，但出血风险较高且存在内镜或药物治疗禁忌者，这些都是保脾断流术的适应证。对于急性大出血患者，如果药物止血效果不佳，且内镜、介入治疗条件不成熟或失败，该术式也可作为挽救疗法以达到较好的近期及远期止血目的。然而，对于存在严重脾功能亢进造成白细胞、红细胞和PLT减少，自发出血风险极高的患者常需切除脾脏。
3、保留脾脏的优势所在：
门静脉高压症患者是否需要切脾行脾切除，目前仍有争论。支持脾切除的学者认为：门静脉高压症脾脏因纤维化较重，大部分已经丧失原有功能，且对肝硬化有促进作用；而支持保脾的学者则认为脾脏仍具有一定的免疫功能，脾切除会加重机体免疫功能紊乱，同时临床上需要手术治疗的严重脾亢脾功能亢进发生率极低，大多数仅需通过保留部分脾脏或行部分脾栓塞即可纠正。
根据大多数专家共识，断流术后常见并发症如门静脉血栓形成（portalveinthrombosis,PVT）、腹腔出血、感染、发热、顽固性腹水腹腔积液及临近邻近脏器副损伤等，均与脾切除有关，特别是门静脉血栓形成最为常见且危害较大，其发生率可达13.4%~43.5%。PVT不仅增加断流术后再出血风险，并且是患者日后行肝移植治疗根治门静脉高压症的禁忌。
总结与展望
食管胃底曲张静脉破裂出血是肝硬化门静脉高压症患者的主要死亡原因之一，肝移植作为目前唯一可根除病因的疗法，因条件所限，应用相对较少。保留脾脏的断流手术用于治疗门静脉高压症，可以取得较好的的近期及远期止血效果较好，值得在无条件行肝移植手术，且药物、内镜及介入治疗效果不佳的患者中推广。
参考文献
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