读书笔记11炎症性肠病和脂肪肝
教材:Goldman-CecilMedicine(25thEdition)
导读：黄芙萌、张婧
笔记整理：杜小娟、李梦瑶、吴楠
前言
年2月28日上午，西安交通大学医学部生物化学与分子生物学系炎症生物学课题组如期开展了本次的居家读书会，由黄芙萌博士和张婧博士主讲，课题组老师和学生共同参与。首先，我们认识和了解了炎症性肠道病，紧接着我们共同学习关于肝功检测和脂肪肝的相关知识。通过夯实理论知识，为师生进行科研工作打下坚实地基础。
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一.?炎性肠病
●?定义
炎性肠病是指两种慢性特发性炎症性疾病，溃疡性结肠炎和克罗恩病。克罗恩病引起的溃疡可能是透壁的，可能发生在胃肠道的任何地方，最常见于回肠末端和结肠近端。?溃疡性结肠炎的特征是从直肠开始并限于结肠的连续溃疡。
●?流行病学
炎症性肠病在全球范围内发生，但在北美，英国和北欧的发病率最高。炎症性肠病可能发生在任何年龄，但都在20-40岁人群以及70岁人群中达到高峰，且没有性别偏向。
克罗恩病和溃疡性结肠炎是多基因性疾病，因此家族史是一个危险因素。在高加索人种和东欧的犹太人种中发病率最高。对从南亚欠发达国家到英国的移民进行的研究表明，其后代炎性肠病患病率上升，这可能是由于环境影响。
●?病理学
尽管引发炎症性肠病的诱因尚不知道，但可能通过三种主要途径激活该疾病：遗传易感性，免疫失调和环境抗原。
1?遗传学：在炎症性肠病患者中，有5至20％他们的家庭成员患有炎症性肠病。?一级亲属发生炎性肠病的风险增加10到15倍。
2?免疫失调：被发现与克罗恩病有关的第一个基因是NOD2/CARD15，位于16号染色体（16q12）并在肠上皮Paneth细胞，巨噬细胞和树突状细胞中表达。NOD2的激活导致核因子κ-B（NF-κB）的激活，后者介导了许多促炎细胞因子的转录，这与克罗恩病的发展有关。
3?环境抗原：白介素23（IL-23）受体基因的多态性与溃疡性结肠炎和克罗恩病的发病风险有关。人类白细胞抗原（HLA）II类多态性，尤其是在HLA-DR分子中，可能导致溃疡性结肠炎和克罗恩病的风险增加有关。
●?临床特征
炎症性肠病的症状多种多样，这可能与疾病的位置，疾病的持续时间以及并发症有关。克罗恩病的症状可能包括腹痛（通常在右下腹），腹泻，便血和疲劳。?如果病情更为严重，可能会出现发烧和体重减轻。多达30％的患者患有肛周疾病，其中可能包括瘘管，脓肿，裂痕和皮肤症状。溃疡性结肠炎的症状包括便血，腹泻，里急后重，粘液过多，排便急迫和腹痛。
（1）?肠外表现：关节炎是最常见的肠外表现。周围性关节痛，关节炎，强直性脊柱炎和骶髂关节炎可能会随胃肠道症状加重。
（2）?肠外并发症：炎症性肠病患者发生并发症的原因可能是因为疾病本身，也可能是因为药物引起。这些并发症包括骨质疏松症，骨软化症，关节炎并发症，血栓栓塞事件，肺部疾病以及肾脏，皮肤病和神经系统并发症。
●?诊断
如果以腹泻为主要症状，则初始评估应包括：全面的病史，感染性结肠炎检查以及筛查内分泌代谢紊乱疾病。
诊断评估包括：
1?内镜评估：对于有炎症性肠病症状且症状无法用感染解释的患者，必须进行内镜检查。?克罗恩病：早期内镜检查结果包括小的浅表粘膜溃疡，也称为口疮性溃疡。?随着克罗恩病的严重性发展，溃疡会变得更深，并可能变得圆形，线性或蛇形。溃疡性结肠炎：诊断基于内窥镜检查结果和组织病理学。在疾病早期，患者会出现弥漫性粘膜红斑，并失去正常的粘膜血管分布。在轻度疾病中，粘膜可能具有颗粒状和水肿的外观。
2?放射学：放射影像学至关重要，怀疑是炎症性肠病，尤其是克罗恩病时，应始终进行放射成像。主要有钡剂检查、CT小肠造影和磁共振成像（MRI）。
3?实验室研究：白细胞计数适度升高表示活动性疾病，但明显升高提示脓肿或其他化脓性并发症。红细胞沉降速率和C反应蛋白是非特异性的血清炎症标志物，通常用于监测疾病的活动。
4?血清学指标：血清学标志物是支持性的指标，但不能单独用于诊断炎症性肠病。
●?治疗
医学治疗的目的是减少炎症并促进和维持临床缓解。?用于治疗炎症性肠病的药物包括5-氨基水杨酸酯（5-ASA），抗生素，皮质类固醇，免疫调节剂和生物制剂。药物的选择取决于位置，程度（非穿透性和非狭窄性，狭窄性，穿透性和瘘管性疾病）和疾病的严重程度。也可以使用支持性药物疗法，例如止泻药和解痉药。
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二.?肝病
肝脏具有多种关键功能，包括摄取食物的产物的代谢，氨基酸形成蛋白质，摄取药物的排毒，含氮物质从肠道转化为尿素，形成凝血因子，胆红素的代谢，脂质从肠道吸收，并以胆汁形式排泄其产物。肝脏还储存糖原，通过从血液中去除细菌来帮助控制感染。这些多样化的功能反映了肝细胞，胆管细胞，库普弗细胞，内皮细胞和门静脉成纤维细胞的活性。肝脏有双重血液供应：70％由门静脉输送，这会排泄肠道，其余部分则由肝动脉输送。到达肝脏后，营养丰富的门静脉血会沿着肝脏的正弦曲线通过，并与衬里的肝细胞紧密接触，然后排入肝静脉。肝细胞解毒，代谢和合成消化产物。胆红素是由网状内皮细胞主要在肝和脾中分解红细胞和其他血蛋白而产生的，运到肝细胞，与白蛋白结合，并被胆汁溶解以排泄胆汁。这
肝病导致肝细胞活性丧失，排毒，排泄和合成功能降低。肝细胞功能障碍会导致凝血因子，白蛋白和其他蛋白质的产生受损，以及脂质的内源性形成减少。各种原因引起的肝细胞损伤，包括病毒，酒精，自身免疫性疾病和药物肝毒性伴随细胞酶向体循环的渗漏。在更严重的肝细胞损伤中观察到凝血功能障碍，血清白蛋白降低和高胆红素血症。肝功能的多样性，复杂的血液供应以及与胆道系统的密切关系导致了肝病的多种表现。
肝功能不全（例如失代偿性肝硬化）等晚期肝脏疾病的患者，除伴有腹水和食管静脉曲张破裂出血的门脉高压外，可能还伴有明显的肝细胞功能障碍，黄疸和凝血病。许多表现出肝病症状或体征的患者可能患有肝外疾病。
●?诊断
1?实验室研究
肝病的初步评估涉及一系列血液检查，可以评估肝坏死性炎症（血清氨基转移酶），胆汁淤积性胆道功能障碍（碱性磷酸酶，γ-谷氨酰转肽酶），排泄功能（胆红素）和合成功能（凝血因子，白蛋白）。在病毒性肝炎引起的肝细胞功能障碍中，转氨酶水平升高，血清丙氨酸转氨酶（ALT）水平高于天冬氨酸转氨酶水平。?在酒精性肝炎中，AST升高超过ALT。在患有胆道梗阻或胆汁淤积性肝病的患者中，例如原发性胆汁性肝硬化或胆汁淤积性药物反应，胆红素和碱性磷酸酶水平普遍升高。
2?腹部成像
腹部平片通常用于评估腹部剧烈疼痛的患者，来排除在隔膜下方有自由空气的穿孔粘液。超声检查应是梗阻性黄疸患者的初步检查。它可以确定胆道梗阻患者的胆管扩张，并且通常可以查明原因，例如胰脏肿块或胆总管内的胆结石。超声检查还可确定肝实质是否弥漫性异常，例如在急性病毒性肝炎中；它可以在非酒精性脂肪肝疾病中识别出明亮的肝回声纹理，或在肝硬化中识别出粗糙的回声纹理。超声检查除了可以确认存在腹水外，还可以识别门脉高压的其他体征，例如脾肿大或腹腔静脉曲张。超声检查可以识别肝脏肿块，并从实体病变中区分出囊性肿块。
3?肝活检
肝活检仍然是评估弥漫性肝细胞疾病中肝脏炎症严重程度和纤维化程度的权威性测试。此外，它可以确认无创检测怀疑的某些诊断，例如自身免疫性肝炎，也可以建议其他诊断，例如药物肝毒性。但是，由于存在潜在的并发症，例如腹腔内出血，因此仅在侵入性较小的检查不能产生明确的诊断或预后或需要更多信息时才建议进行活检。
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三.?酒精性和非酒精性脂肪性肝炎
酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是两种最常见的肝病，可导致肝硬化、肝功能衰竭和死亡。虽然这两种情况有不同的危险因素和自然病史，但在这两种情况下，肝细胞都以大泡状脂肪变性为特征，即甘油三酯作为一个大的细胞质小球积聚，使细胞核移位。
3.1酒精性脂肪肝
●?定义
酒精性肝病是一系列慢性肝病，范围从酒精性脂肪肝到酒精性肝炎和肝硬化。
●?流行病学
据估计近1%的北美成年人患有酒精性肝病，但此数据可能低于真实流行数据。酒精性肝病占肝硬化死亡的40%，占所有肝病死亡的28%。
●?病理生物学
酒精性肝损伤的机制大致可分为酒精直接作用于肝细胞和由Kupffer细胞介导的机制。在已知的酒精性肝病的危险因素中，饮酒量是最重要的，还包括肥胖和蛋白质-卡路里营养不良，此外与酒精代谢相关的基因的多态性和遗传细胞因子产生的失调也可能影响遗传易感性。
●?临床表现
酒精性肝病患者可能有潜在的酒精中毒的体征和症状，也可能有肝病引起的体征和症状，如：食欲减退、乏力、右上腹不适和肝肿大以及失代偿性肝病的特征，包括黄疸、凝血障碍、腹水和脑病。
●?诊断
酒精性肝病的诊断主要依赖于酗酒史和既往肝病的调查，超声、计算机断层扫描或磁共振成像。由于酒精性肝炎的特定治疗对其他肝病患者可能是有害的，因此需要通过病史、血液测试和必要时的活检来排除其他肝病，包括慢性病毒性肝炎和药物性肝损伤。
●?治疗
戒酒是改善酒精中毒患者临床和组织学特征的一项重要措施。药物治疗方面，泼尼松龙比戊烯酮A4更有效。严重营养不良的患者应考虑肠内营养。肝移植是失代偿性酒精性肝硬化患者的一种较好的选择。
●?预后
酒精性肝炎死亡率很高，近40%的患者在发病后6个月内死亡。预后不良的预测因子包括疾病的严重程度和肝活检中纤维化和中性粒细胞浸润的严重程度。
3.2非酒精性脂肪肝
●?定义
非酒精性脂肪肝（NAFLD）包括一系列异常的肝脏组织学特征，从单纯性脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化。NASH是一种相较于单纯性脂肪变性更高级的非酒精性脂肪性肝病，其组织学特征是大泡状脂肪变性、肝细胞气球样变性和肝窦纤维化。
●?流行病学
据估计，在西方国家，近三分之一的成年人患有NAFLD，约5%的成年人可能患有NASH。非酒精性脂肪肝的肝硬化患病率约为2%。
●?病理生物学
NAFLD的主要危险因素包括肥胖、2型糖尿病、代谢综合征和血脂异常。NAFLD的两个基本缺陷是胰岛素抵抗/高胰岛素血症和肝细胞内非酯化脂肪酸水平过高。此外，NAFLD患者增加了新生的肝内脂肪生成，在肝脏脂肪变性的背景下，促进细胞损伤、炎症和纤维化的因素包括氧化应激、内质网应激、凋亡、脂肪细胞因子和星状细胞激活。发病机制中起重要作用的脂肪细胞因子包括脂联素和肿瘤坏死因子-α。
●?临床表现
非酒精性脂肪肝早期可发现肝肿大、手掌红斑和蜘蛛痣，晚期会出现肝功能衰竭的特征，如腹水、脑病等。NASH是进行性的，可能导致肝硬化和肝细胞癌。NAFLD患者易患动脉粥样硬化，冠心病是NAFLD患者最常见的死亡原因。
●?诊断
NAFLD的诊断要求没有既往或正在进行的大量饮酒史，没有接触过脂肪转化药物，也没有其他肝病如病毒性乙型肝炎或丙型肝炎。当有代谢危险因素(肥胖、糖尿病或代谢综合征)的个体的转氨酶水平无症状升高，或者肝脏成像显示脂肪浸润时，怀疑是NAFLD。
●?治疗
通过限制饮食和定期锻炼来改变生活方式是第一步NAFLD治疗的选择。他汀类药物（如阿托伐他汀）和其他降脂药是治疗NAFLD的常用药。
●?预后
三分之一的NAFLD患者依赖于适度的体重减轻可在7年内得到缓解。NASH患者面临明显增加心血管疾病，肝功能衰竭和肝癌的风险。
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