[视点]尚佳：特发性非硬化性门静脉高压

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编者案：

特发性非硬化性门脉高压（idiopathicportalhypertension，IPH）又称非肝硬化性门脉纤维化、肝结节状再生性增生、肝内窦前性门静脉高压、Banti综合征、非硬化性门脉高压症或肝内门静脉硬化症（HPS），是一组以肝内窦前性门静脉血流阻力增大与门静脉高压为特点的慢性肝脏疾病综合征，主要是由门静脉主干及分支的非特异性炎症而引发的血管闭塞性纤维化及硬化。

IPH在我国少见，在日本（34.1%）和印度（25%）多发，西方国家约为3%～4%。但是，随着人们对IPH的认识逐步提高和医疗检测技术的不断发展，IPH的检出率也在逐年增加。

病因

目前认为，多种因素可致使IPH的产生，包括慢性感染、药物及毒物暴露、血栓形成、免疫因素、遗传因素等。最常见的病因是腹腔内感染引发的门静脉炎症，和毒物、药物（砷、铜、氯乙烯原料及6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂）而至。

病发机制

目前，患者病发机制尚不完全明确，常为多种因素作用结果，但多数学者认为免疫因素可能在病发机制中起重要作用。有研究发现IPH常与自身免疫疾病同时存在。通过对此类患者进行遗传基因检测发现，多数患者存在（HLA）-DR3基因遗传性异常，其病发机制有以下两种途径（见图1）：

1)感染、药物、血栓等多种诱因作用于肝脏，导致肝内中小静脉分支闭塞，进而致使门静脉血流受阻，从而引发IPH；

2)上述因素作用于脾脏，引发脾髓增生导致脾脏增大，脾血流量增加，从而引发IPH。

临床表现

IPH在临床表现上与其他缘由而至的肝硬化门脉高压的临床表现类似，并没有特异性，所以容易误诊和漏诊。主要临床表现：脾大、贫血、食管胃底静脉曲张，上消化道出血、腹水及肝性脑病等。

实验室相干检查

此类患者肝功能、凝血功能多正常或轻度异常，血常规可出现脾亢而至的粒细胞及血小板减少。肝穿刺病理组织检查对疾病的诊断及病情评估起侧重要的作用，主要表现为汇管区门静脉狭窄、硬化和再生结节的典型特点，具体主要有：汇管区纤维化、硬化，门静脉小支狭窄、闭塞，门静脉分支扩大，门静脉血栓形成，肝实质内纤维化，肝细胞萎缩，和肝结节状再生等，但无肝硬化改变。这与肝硬化门脉高压截然不同。

诊断标准

IPH因发病率较低，相干临床表现又与肝硬化门脉高压类似，诊断较为困难。目前国际上存在中、西方两种诊断标准：

1)Hillaire标准：??①食道静脉曲张、脾功能亢进、腹水、肝静脉压逐渐升高等门静脉高压症表现；②超声提示典型的肝静脉和门静脉表现；③肝活检提示没有肝硬化。排除可致使肝硬化的疾病，如慢性病毒性肝炎，酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病，肥胖，血吸虫病，自身免疫性肝炎，Willson病等，可斟酌此病的诊断。

2)日本IPH研究委员会标准：①不明缘由的脾大、贫血、门静脉高压，可除外肝硬化、血液疾病、肝胆系统的寄生虫病、肝静脉及门静脉阻塞、和肝纤维化等；②一种以上血液成份减少、肝功能正常或接近正常；③内镜或X线证实有上消化道静脉曲张，超声、CT检查有门静脉及脾静脉扩大，血流量增加，脾肿大；④肝静脉楔压（WHVP）正常或轻度升高，门静脉压20mmHg；⑤肝活检显示汇管区有纤维化、门静脉破坏、肝实质萎缩，但无肝硬化。（其中①为必备条件）。

综合以上两种诊断标准，我们认为：在有相干诱因的情况下出现门静脉高压的表现，除外其他肝硬化相干疾病，并能得到肝组织病理证实，便可确立IPH的诊断。

医治

IPH目前还没有特殊医治方法，其医治原则主要是针对其并发症的预防及医治，即食管、胃底静脉曲张破裂出血、脾大及脾功能亢进的预防和医治。

外科手术为首选办法，主要为脾切断流术，以保证肝门静脉血液供应，避免出血。也可行内镜下医治及口服药物医治，以下降门静脉压，减少出血的产生。另外，IPH的医治也包括对其可能病因的控制，例如，若患者存在腹腔感染，应积极及时的控制感染；若斟酌为静脉血栓而至，应在详细评估下酌情给予抗凝药物医治；若患者有药物及毒物暴露等危险因素，应尽可能避免。最后，IPH也是肝移植的适应征，但其医治效果及对患者生存率的影响尚不明确。

研究进展

目前，全球范围内还没有大样本及公道研究方案对IPH进行系统的研究及分析。年和年，日本进行的两项全国性流行病学调查为IPH的诊断、防治及预后评估给出了一些启示。两项调查均显示，IPH的产生女性多于男性，病发年龄在40~50岁之间，80%~90%的患者存在食管静脉曲张及脾亢，而腹水及肝性脑病者少见。近80%的患者存在血小板下落，白蛋白、胆红素、凝血功能异常者占50%。IPH患者预后较好，仅约10%的患者出现病情加重恶化。患者年龄越大，预后越差，若诊断时存在中度以上的食管静脉曲张，对患者预后反而有积极作用，这与患者的初期发现及医治有关。若存在肝性脑病，则提示预后较差。性别、胃底静脉曲张、脾亢、腹水、实验室结果对疾病预后无指导意义。

总之，IPH患者如果静脉曲张得到控制，则其预后将改良。但是，如果诊断时已存在肝功能衰竭者其预后较差。但仍需要更多的流行病学调查来肯定此结论是不是适用于其他人群，运用其他的研究设计寻觅其他影响预后的因素。

（来源：《国际肝病》部）

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